乳腺癌腋窩淋巴結聲像圖聯合免疫組織化學與淋巴結轉移的相關性研究

孔祥崇，程 文，郭存麗，尚海濤，張 娜哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150081

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乳腺癌腋窩淋巴結聲像圖聯合免疫組織化學與淋巴結轉移的相關性研究

孔祥崇，程 文，郭存麗，尚海濤，張 娜
哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150081

［摘要］背景與目的：乳腺癌腋窩淋巴結轉移對于乳腺癌患者的預后及治療方案的選擇有重要的指導意義。本研究旨在探討乳腺癌腋窩淋巴結聲像圖表現聯合免疫組織化學與腋窩淋巴結轉移的相關性。方法：回顧性分析應用超聲檢出的366例乳腺癌患者共計728枚腋窩淋巴結的聲像圖表現，采用單因素分析、多因素logistic回歸及受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析的方法，分別檢驗乳腺癌腋窩淋巴結皮質最大厚度、長短徑之比、皮髓質之比和淋巴結血流特征，聯合乳腺癌術后免疫組織化學結果，研究其與病理學腋窩淋巴結轉移的相關性。結果：依據單因素分析，腋窩淋巴結皮質最大厚度、長短徑之比、血流特征以及乳腺癌病灶p53的陽性表達率與淋巴結轉移有關（P<0.05）。依據多因素分析及ROC分析，腋窩淋巴結皮質最大厚度是判定腋窩淋巴結轉移的最佳指標。腋窩淋巴結皮質最大厚度大于3 mm的患者，其乳腺癌病灶的p53陽性表達率（42.78%）明顯高于皮質最大厚度小于等于3 mm的患者（25.82%），差異有統計學意義（P<0.01）。結論：乳腺癌腋窩淋巴結聲像圖表現聯合免疫組織化學評價腋窩淋巴結轉移，對乳腺癌的臨床診療方法選擇具有重要價值。

［關鍵詞］乳腺癌；腋窩淋巴結轉移；超聲；免疫組織化學

Correspondence to: CHENG Wen E-mail: chengwen69@yahoo.com

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，發病率呈逐年上升的趨勢，治療預后與腫瘤臨床分期直接相關，與乳腺癌組織免疫組化指標ER、PR及p53的陽性表達率有一定相關性。腋窩淋巴結是乳腺癌淋巴轉移的重要途徑，其轉移與否常常被臨床作為選擇治療方法、判斷預后的重要參考指標［1-2］。本研究通過將乳腺癌腋窩淋巴結聲像學特征與乳腺癌術后免疫組織化學結果相結合，探討這些指征與乳腺癌發生腋窩淋巴結轉移的關系，從而為臨床早期診斷、手術方式選擇及后期治療提供更多有價值的信息。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院2013年1月—2014年1月經病理證實的366例乳腺癌患者。患者術前均未行放化療，均為女性，年齡25～82歲，中位年齡54歲，術前均行乳腺及腋窩淋巴結超聲檢查，術后對乳腺癌病灶進行免疫組織化學染色分析。本組病例共檢出腋窩淋巴結728枚，均為乳腺癌病灶同側淋巴結。其中術后病理證實為轉移的腋窩淋巴結519枚，非轉移腋窩淋巴結209枚。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

使用飛利浦HD-15彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率為4.5～12.5 MHz。二維探測時采用12.5 MHz，CDFI探測時采用7.1 MHz。

1.2.2 方法

患者取仰臥位，必要時取側臥位，雙臂上舉略外展，使乳房及腋窩充分暴露。對雙乳行常規切面的二維及CDFI超聲掃查，若發現腫塊，則在同側乳腺沿腋部大血管走行依次仔細尋找腫大淋巴結。

1.3 觀察指標

腋窩淋巴結觀察指標包括：皮質最大厚度、長短徑之比、皮髓質之比和淋巴結血流特征。其中：皮髓質之比為腋窩淋巴結皮質最大厚度與髓質厚度之比；腋窩淋巴結血流特征按照檢出淋巴結內血流的多少，分為門型、周邊型和混合型。免疫組織化學觀察指標包括：檢測乳腺癌組織的ER、PR、p53表達的陽性率，ER、PR、p53表達的陽性率檢測應用免疫組織化學SP法，陽性情況根據切片中陽性細胞的比例分為陰性（-）、弱陽性（+）、中等陽性（++）和強陽性（+++）4種。其中陽性細胞數＜5%為陰性（-），陽性細胞數在6%～25%之間為弱陽性（+），陽性細胞數在26%～75%之間為中等陽性（++），陽性細胞數＞75%為強陽性（+++）。

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，統計腋窩淋巴結皮質最大厚度、長短徑之比、皮髓質之比、淋巴結血流特征及乳腺癌組織的ER、PR、p53表達的陽性率與病理學腋窩淋巴結轉移的相關性。單因素采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析，篩選出與腋窩淋巴結轉移關系較密切的危險因素，并應用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價診斷標準。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 聲像圖特征與病理學乳腺癌腋窩淋巴結轉移相關性的單因素分析

腋窩淋巴結皮質最大厚度大于3 mm、長短徑之比小于1.8、血流特征為周邊型或混合型的腋窩淋巴結，其病理學淋巴結轉移率較高（P＜0.05），皮髓質之比與乳腺癌有無腋窩淋巴結轉移差異無統計學意義（P＞0.05，表1，圖1～3）。

2.2 乳腺癌免疫組織化學指標與病理學乳腺癌腋窩淋巴結轉移相關性的單因素分析

ER、PR的陽性表達率與乳腺癌有無腋窩淋巴結轉移差異無統計學意義（P＞0.05）；p53陽性表達率與乳腺癌有無腋窩淋巴結轉移差異有統計學意義（P＜0.05，表2，圖4～6）。

表1　乳腺癌腋窩淋巴結聲像圖特征與病理學乳腺癌腋窩淋巴結轉移間的關系Tab.1 Relationship between axillary lymph node metastasis and ultrasonographic characteristics of breast cancer axillary lymph node

圖1　轉移淋巴結皮質部明顯增厚（皮質最大厚度＞3 mm，箭頭所示）Fig.1 Lymph node metastasis has significantly thicker cortexwith maximum cortex thickness >3 mm as shown by arrow

圖2　轉移淋巴結增大、變圓（淋巴結長短徑之比＜1.8，箭頭所示）Fig.2 Lymph node metastasis becomes big and round, with the ratio of the height to the length <1.8 as shown by arrow

圖3　轉移淋巴結血流特征為周邊型Fig.3 Lymph node metastasis has non hilar cortical flow

表2　乳腺癌腋窩淋巴結轉移與ER、PR、p53陽性表達率之間的關系Tab.2 Relationship between axillary lymph node metastasis and the positive expression rates of ER, PR and p53

圖4　乳腺癌組織中ER蛋白表達陽性Fig.4 Immunohistochemistry positive results for ER

圖5　乳腺癌組織中PR蛋白表達陽性Fig.5 Immunohistochemistry positive results for PR

圖6　乳腺癌組織中p53蛋白表達陽性Fig.6 Immunohistochemistry positive results for p53

2.3 聲像圖特征與病理學乳腺癌腋窩淋巴結轉移相關性的多因素分析

對表1統計學結果中差異有顯著統計學意義（P＜0.01）的單因素指標，即腋窩淋巴結長短徑之比和皮質最大厚度進行logistic回歸分析。結果表明，在腋窩淋巴結長短徑之比和皮質最大厚度兩大聲像圖特征中，尤以腋窩淋巴結皮質最大厚度與病理學乳腺癌腋窩淋巴結轉移相關性最大（OR=794.116）。

2.4 聲像圖特征與乳腺癌免疫組織化學指標相關性的單因素分析

腋窩淋巴結皮質最大厚度大于3 mm的患者，其乳腺癌病灶的p53陽性表達率明顯高于皮質最大厚度小于等于3 mm者，差異有統計學意義（P＜0.01，表3）。

表3　乳腺癌腋窩淋巴結皮質最大厚度與p53陽性表達率之間的關系Tab.3 Relationship between maximum cortex thickness and the positive expression rate of p53

3 討 論

腋窩淋巴結是乳腺癌首發轉移部位，正確判斷乳腺癌腋窩淋巴結有無轉移，對乳腺癌的分期、治療方案的選擇及預后評估具有重大指導意義［3-4］。長期以來，超聲診斷一直是評價乳腺癌腋窩淋巴結轉移的重要方法［5］。超聲檢查腋窩淋巴結轉移的常用指標，以往文獻報道尚無統一標準。Torres Sousa等［6］使用皮質厚度及非門型血流特征；Altinyollar等［7］使用淋巴門脂肪消失、淋巴結回聲減低及淋巴結形態趨向圓形；Oz等［8］使用淋巴結皮質厚度大于3 mm，淋巴結尺寸及球形指數的增大，極低回聲的皮質和非門型血流特征。本研究經多因素分析和ROC分析表明，腋窩淋巴結最大皮質厚度是診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的最佳指標，同時本研究亦推薦診斷腋窩淋巴結轉移的皮質最大厚度界值宜定為3 mm，與Mainiero等［9］研究結果一致。本課題組認為，腋窩淋巴結轉移時皮質的增厚主要是由乳腺癌腋窩淋巴結轉移的病理過程所造成的。乳腺癌轉移至腋窩淋巴結時，癌細胞首先侵入輸入淋巴管，并在局部皮質的淋巴竇內種植，乳腺癌細胞在其中不斷地增殖、壞死，并隨著結締組織反應的發生而使淋巴結局部皮質慢慢增厚［2，10］。隨后，由于淋巴結受侵范圍的不斷擴大，淋巴結的大體形態會變大、變圓，即長短徑之比減小［10］。淋巴結局部皮質的增厚存在于腋窩淋巴結轉移的整個病理生理過程，淋巴結長短徑之比減小多在癌細胞突破淋巴小結的限制之后才會出現。有文獻指出，長短徑之比的特異性較低，僅有33.3%，在診斷腋窩淋巴結轉移的過程中并不是關鍵的指標［11］。因此，盡管腋窩淋巴結最大皮質厚度和長短徑之比對于評價腋窩淋巴結轉移均有價值，但腋窩淋巴結最大皮質厚度的意義更大。

另外，本研究發現，血流特征表現為周邊型或混合型的腋窩淋巴結的轉移率遠高于血流特征為門型的腋窩淋巴結，我們認為這主要是由于淋巴結自身的血液循環改變所致。正常淋巴結血供豐富，一般有1～3條小動脈自淋巴結門進入，呈樹枝狀分布于皮質、髓質。在乳腺癌腋窩淋巴結轉移后，癌細胞由皮質淋巴竇逐漸向淋巴門進展，對淋巴門處的血管造成擠壓，導致正常的淋巴結門型血流特征發生改變。與此同時，腫瘤細胞釋放血管生成因子激活血管內皮細胞，新生的腫瘤血管由淋巴結的包膜下穿入到淋巴結實質，在淋巴結周邊及內部出現血流信號，從而形成外周型或者混合型的血流模式［2，11］。因此，盡管腋窩淋巴結血流特征不如腋窩淋巴結最大皮質厚度征象出現得早，但仍是診斷腋窩淋巴結轉移的重要聲像圖特征。

目前乳腺癌的基礎研究已經得到了很大的發展，很多分子生物學研究的結果已經或正在被用作評估乳腺癌術后轉移和預測治療效果的指標［12］。雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）的表達在臨床上對于指導乳腺癌術后的內分泌治療具有重要的意義，也有研究表明ER、PR均為陰性表達的乳腺癌患者更易于發生遠處轉移［13-14］。陳 玲等［15］研究發現，ER、PR與患者的年齡、絕經情況、腫瘤的體積大小以及有無淋巴結的轉移無顯著相關性。本研究發現，ER、PR陽性表達率與有無淋巴結轉移差異無統計學意義（P＞0.05），與上述研究結果一致。p53是一種抑癌基因，參與細胞周期的調控，控制細胞的分裂與增殖，其編碼的蛋白質分野生型與突變型兩種。野生型蛋白常因半衰期太短而不能被免疫組織化學檢測到，突變型蛋白因蛋白構型的改變致半衰期時間較長，能夠檢測到。大量研究表明，p53蛋白的高表達常見于低分化的乳腺癌、增殖活躍的腫瘤細胞及淋巴結轉移。Mojarad等［16］研究發現，p53預測淋巴結是否轉移的準確率為71%，因此分子生物學的指標對疾病的早期診斷很有幫助。在本研究中發現，p53陽性表達率與有無淋巴結轉移差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究亦發現腋窩淋巴結皮質最大厚度大于3 mm的患者，其乳腺癌病灶的p53陽性表達率明顯高于皮質最大厚度小于等于3 mm的患者，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。這表明乳腺癌腋窩淋巴結聲像圖特征聯合免疫組織化學評價腋窩淋巴結轉移，對乳腺癌的臨床診療方法選擇具有重要意義。

綜上所述，本研究表明，乳腺癌腋窩淋巴結皮質最大厚度、長短徑之比及血流特征對于鑒別有無淋巴結轉移具有重要價值。乳腺癌腋窩淋巴結超聲聲像圖特征聯合免疫組織化學的檢測對乳腺癌患者治療方案的制定和預后評估有重要的臨床意義。

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Correlation between axillary lymph node metastases and ultrasonographic characteristics of axillary lymph node combined with immunohistochemistry in breast cancer patients

KONG Xiangchong，CHENG Wen， GUO Cunli， SHANG Haitao， ZHANG Na （Department of Ultrasound， Harbin Medical University Cancer Hospital， Harbin 150081， Heilongjiang Province， China）

［Key words］Breast cancer； Axillary lymph node metastasis； Ultrasound； Immunohistochemistry

［Abstract］Background and purpose: Axillary lymph node metastasis of breast cancer has an important significance in prognosis and treatment of breast cancer.This study was to investigate the correlation between axillary lymph node metastasis and ultrasonographic characteristics of axillary lymph node combined with immunohistochemistry in breast cancer patients.Methods: A total number of 366 breast cancer patients were selected in this study.Seven hundred and twenty-eight axillary lymph nodes were collected.With ultrasonography， the maximum cortex thickness， the ratio of the height to the length， the ratio of the cortex to the medulla and blood flow of axillary lymph nodes were observed， in order to study the correlation between these indicators and axillary lymph node metastasis combined with the postoperative immunohistochemical results.Results: According to univariate analysis，axillary lymph node maximum cortex thickness， the ratio of the height to the length， characteristics of blood flow and the positive expression rate of p53 were related to axillary lymph node metastasis （P＜0.05）.Multivariate logistic regression analysis and receiver operating characteristic （ROC） curve showed that axillary lymph node maximum cortex thickness was the best indicator to determine axillary lymph node metastasis.The positive expression rate of p53 in patients with maximum cortex thickness ＞3 mm （42.78%） of axillary lymph node was significantly higher than that in patients with maximum cortex thickness ≤3 mm (25.82%) (P<0.01).Conclusion: Ultrasonographic characteristics of axillary lymph node and immunohistochemistry method are closely correlated with axillary lymph node metastasis in patients with breast cancer， which is important in diagnostic and treatment in clinic.

DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2016.02.007

中圖分類號：R737.9

文獻標志碼：A

文章編號：1007-3639(2016)02-0155-06

通信作者：程 文 E-mail：chengwen69@yahoo.com

收稿日期：（2015-05-12 修回日期：2015-12-25）