含鐵血黃素沉著性纖維脂肪瘤樣腫瘤3例臨床病理分析

王紅軍，侯衛華，胡學信，邱 雷，張建筑，楊 虎，冉艷可，沈海林，張 萌，王麗娜，馬娜娜

(1. 葉縣人民醫院病理科，河南 葉縣 467200；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第989醫院平頂山醫療區病理科，河南 平頂山 467099；3. 衡水市人民醫院病理科，河北 衡水 053000；4. 惠州市第一人民醫院病理科，廣東 惠州 516000；5. 武警河北省總隊醫院病理科，河北 石家莊 050081)

含鐵血黃素沉著性纖維脂肪瘤樣腫瘤(hemosiderotic fibrolipomatous tumour, HFLT)是一種由成熟脂肪細胞和伴有含鐵血黃素沉著的梭形細胞構成的局部侵襲性腫瘤[1]，也稱纖維組織細胞性脂肪瘤[2]。由Marshall-Taylor等[3]于2000年首先報道，由于其形態學和分子遺傳學的特殊性，2013年WHO軟組織腫瘤分類將其收歸為分化不確定的腫瘤[1]。至今文獻報道不足40例[2-16]，國內僅見3例報道[9,14-15]，其中包括由Hou等[9]報道的本組中的1例骨原發性HFLT。由于以往報道的HFLT均發生在軟組織，因此就發病部位而言該病例為原發于骨的首次報道[9]。由于HFLT比較少見以及知識范圍的限制，HFLT多被病理醫師做出描述性病理診斷或誤診為其他類似病變[15]。我們回顧性分析3例HFLT患者的臨床病理特征，并結合文獻進行討論以提高對該腫瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 標本來源收集葉縣人民醫院1例、中國人民解放軍聯勤保障部隊第989醫院平頂山醫療區1例和武警河北省總隊醫院1例共計3例HFLT患者。本研究符合醫學研究相關倫理原則，并得到了患者的知情同意。

1.2 病例資料例1，男，50歲。無明顯誘因出現左側膝關節持續性疼痛15 d。查體：左側膝關節腫脹，輕度壓痛，磨髕試驗陽性，回旋擠壓試驗等陰性。磁共振成像和計算機斷層掃描檢查均左側股骨外側髁囊性破壞，邊界清楚，大小4.0 cm×2.5 cm×1.9 cm。單光子發射計算機斷層掃描-計算機斷層掃描檢查全身骨骼顯影清晰，左側股骨外側髁類橢圓形低密度區，邊緣骨質硬化，該病變區核素分布稀疏，考慮為左側股骨外側髁良性囊性病變。實驗室檢查示，堿性磷酸酶等各項檢測指標結果均在正常范圍內。遂行手術治療，術中用骨刀將囊腫壁鑿開一1 cm×0.5 cm的小口，用刮匙徹底刮除囊腫內壁組織，無水乙醇浸泡后行植骨術。術后45個月患者恢復良好。例2，女，59歲。左足背腫物3 a。查體可見，左足背可觸及一腫物，無壓痛，境界不清，術后30個月恢復良好。例3，女，36歲。右踝部腫物2 a，邊界欠清楚，質地較軟，臨床考慮為脂肪瘤，術后37個月恢復良好。

1.3 方法所有標本經質量分數3.7%中性多聚甲醛固定，常規石蠟切片和HE染色。光鏡觀察腫瘤組織形態。免疫組化染色采用MaxVision-2兩步法，操作步驟和結果判定按試劑說明書進行。所用一抗有CD10、CD34、SMA、Actin、Desmin、Calponin、β-catenin、CD117、S-100、CD68、CD163、ALK、EMA、P53、P16、Ki-67和Vimentin。所有試劑均為即用型試劑，一抗和MaxVision-2試劑盒均購自福州邁新生物技術開發有限公司。

2 結果

2.1 肉眼觀察例1，灰白棕黃色碎組織，總計大小約3 cm×2.5 cm×0.5 cm，質地軟硬不均。例2和例3，腫物直徑1.5～2.2 cm，無包膜，切面呈實性，棕紅淡黃色，質地中等偏軟。

2.2 形態學特征3例腫瘤組織具有相似的形態學特征。主要由分布不均的成熟脂肪細胞和伴有含鐵血黃素沉著的纖維母細胞樣梭形細胞構成。梭形細胞核圓形或胖梭形，染色質細膩，無明顯核仁，未見核分裂相，細胞質略嗜酸性。梭形細胞排列呈片狀、束狀或漩渦狀。脂肪小葉之間的纖維性間隔內含有短梭形細胞，呈條束狀排列，或穿插在脂肪細胞之間生長。部分區域為單純脂肪組織。梭形細胞區域內含鐵血黃素分布不均，可見吞噬有含鐵血黃素的巨噬細胞散在或灶狀分布，偶見多核巨細胞；腫瘤組織內伴有多少不等淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞和嗜酸性粒細胞。除此之外，例1病變內可見少量萎縮的骨小梁。見圖1。

圖1 含鐵血黃素沉著性纖維脂肪瘤樣腫瘤HE染色結果

A：病變由成熟脂肪細胞和纖維母細胞樣梭形細胞組成(×100)；B：梭形細胞密集，其內含鐵血黃素分布不均(×200)；C、D：梭形細胞穿插在脂肪細胞之間，呈束狀排列，胞核胖梭形，染色質細膩，胞質略嗜酸(×400)

2.3 免疫表型3例腫瘤細胞Vimentin陽性，2例表達CD34；CD10、SMA、Actin、Desmin、Calponin、β-catenin、CD117、S-100、CD68、CD163、ALK、EMA、P53、P16均陰性；Ki-67增殖指數3%～5%。

3 討論

據報道，HFLT多見于中年女性，年齡多為45～50歲[1, 3-4, 16]。半數以上的病例有外傷史或血管疾病病史[3, 6]。HFLT起病緩慢，多為孤立性腫物，好發于肢體淺表軟組織內，以足踝部最為常見，也可累及手部、下肢[1, 3-4, 16]，偶見于背部及頰部[8, 12]。本組例2和例3發病年齡和部位符合上述臨床特點；例1發生于骨，而原發于骨的HFLT至今未見其他的病例報道，提示HFLT發生在骨更為罕見[9]。HFLT病程往往長達數年之久，并且無明顯癥狀[1, 3, 15]，而例1發生在股骨外側髁，因病變波及膝關節出現關節疼痛及功能障礙而得以診斷。

形態上，HFLT由多少不等的成熟脂肪組織和穿插于脂肪組織之間梭形細胞構成，梭形細胞呈纖維母細胞樣，常見含鐵血黃素沉著及吞噬有含鐵黃素的巨噬細胞和多核巨細胞，腫瘤邊界不清。骨原發性HFLT形態學特征與骨外軟組織的HFLT相似[9]。由于同一腫瘤內不同區域含纖維樣組織、脂肪組織及含鐵血黃素的比例不等，所以肉眼觀察時可表現不同的顏色和質地。HFLT免疫表型特點是大多數病例梭形細胞表達CD34[1-3, 15]，本組2例陽性。

腫瘤內部結構因不同區域含纖維樣組織、脂肪組織及含鐵血黃素的比例不等，可出現不同的影像表現。計算機斷層掃描和磁共振成像通過數值測定和脂肪抑制，可以明確顯示腫瘤部分區域為脂肪性質，部分區域為混雜性脂肪和纖維信號影；含鐵血黃素是可變的，在T1WI及T2WI上多為低信號或存在異質性，在短反轉時間的反轉恢復序列上呈高信號[1, 4, 12]。單光子發射計算機斷層掃描示代謝不活躍。由于對HFLT的影像學描述較少[4, 12]，對骨HFLT的影像學沒有診斷經驗，因此影像學上易誤診為骨囊腫性病變。骨腫瘤的鑒別診斷一般都是根據臨床、影像學和組織病理學特征，有時結合免疫組化或分子遺傳學特征。仔細回顧例1骨原發性HFLT的影像學改變，發現病變為骨內單一局限性病灶，邊界清楚并硬化，表明病變為進展緩慢的良性病變。

病理上應與組織形態相似的病變進行鑒別：1)色素沉著性絨毛結節性滑膜炎/彌漫型腱鞘巨細胞瘤，該病是局部浸潤性生長的纖維組織細胞性腫瘤，腫瘤內有多量含鐵血黃素沉著，腫瘤細胞較單一，極少數情況下部分腫瘤細胞可以呈短梭形，并浸潤脂肪組織，類似HFLT, 但核分裂相多見，多核巨細胞數量較多，散在分布于整個腫瘤內。免疫組化表達組織細胞標記，易于鑒別；2)脂肪源性腫瘤，主要是梭形細胞脂肪瘤和脂肪纖維瘤病，都含有脂肪細胞、梭形纖維母細胞樣細胞，以及繩索狀膠原，兩者均缺乏HFLT含鐵血黃素的組織學特征。免疫組化示兩者不同程度的表達MSA、SMA，而HFLT不表達[2, 4, 6, 15-16]；3)叢狀纖維組織細胞瘤，為好發于肢體淺表皮下的纖維組織細胞性腫瘤，病變由單核樣組織細胞、梭形纖維母細胞樣細胞和破骨樣多核巨細胞構成，3種細胞成分的比例是可變的。免疫組化梭形細胞表達SMA和MSA，不表達CD34，有助于和HFLT鑒別[1, 15]；4)多形性玻璃樣變血管擴張性腫瘤以及黏液炎癥性纖維母細胞肉瘤的邊緣區域與HFLT有類似的組織學表現：較為溫和的梭形細胞浸潤脂肪及含鐵血黃素沉積，但多形性玻璃樣變血管擴張性腫瘤可見明顯叢狀擴張的薄壁血管伴纖維蛋白樣物質沉積，瘤細胞核可見胞質性假包涵體，黏液炎癥性纖維母細胞肉瘤病變主體部分粘液含量多，脂肪含量少，HFLT通常很少或無黏液產生。此外，三者均可表達CD34，并具有相似的細胞遺傳學表型[TGFRB3和(或)MGEA5基因重排]，因此，有觀點認為HFLT是多形性玻璃樣變血管擴張性腫瘤以及黏液炎癥性纖維母細胞肉瘤的前期病變[1, 17-19]；5)骨巨細胞瘤，由成片腫瘤性卵圓形單核細胞和均勻分布的破骨細胞樣巨細胞構成。有時巨細胞瘤中的單核細胞呈梭形，巨細胞數量少，常伴出血和含鐵血黃沉積，且可表達P63[9, 20]，與骨原發性HFLT有一定相似之處，故需注意與鑒別。

HFLT具有局部侵襲性生長的生物學行為，切除不凈易復發(30%～50%)，但很少發生轉移[1, 3-4, 15-16]。有效的治療手段主要是完整切除腫物，發生于骨內者應徹底刮除腫瘤組織，并對可能殘存的腫瘤細胞實施滅活處理，以盡可能減少復發機會。

綜合上述，HFLT較為罕見，多發生于中年女性足踝部；診斷主要依據病理形態學特征，主要治療手段是外科手術切除。當對該腫瘤認識不足時，病理上易誤診為絨毛結節性滑膜炎和梭形細胞脂肪瘤等。