光學相干斷層掃描結合眼底檢查觀察產后妊娠高血壓疾病眼底病變*

王志學，鄒媛媛，孔令茹

（河北省滄州市中心醫院1.眼科，2.麻醉科，河北滄州061000）

?

光學相干斷層掃描結合眼底檢查觀察產后妊娠高血壓疾病眼底病變*

王志學1，鄒媛媛1，孔令茹2

（河北省滄州市中心醫院1.眼科，2.麻醉科，河北滄州061000）

摘要：目的通過光學相干斷層掃描（OCT）結合眼底檢查觀察產后妊娠高血壓疾病（以下簡稱妊高征）疾病眼底病變。方法產后妊高征48例患者行眼部檢查，包括視力、驗光、裂隙燈檢查、眼底檢查、OCT檢查、眼底照相檢查；部分患者行眼底熒光血管造影檢查。結果①48例患者96只眼中OCT檢查異常72只眼（75.00%），其中視網膜神經上皮層漿液性脫離40只眼（55.56%），色素上皮層及橢圓體帶改變22只眼（30.56%），其他改變如視盤水腫、視網膜出血等10只眼（13.88%）。②48例患者96只眼眼底檢查，其中Ⅰ期4只眼（4.17%）；Ⅱ期12只眼（12.50%）；Ⅲ期80只眼（83.33%）。③將妊高征患者產前妊高征分級和產后眼底檢查做等級相關性檢驗，發現眼底檢查結果與妊高征分級呈正相關（C=0.545，χ2=56.991，P=0.000）；將妊高征患者產后就診于眼科時的血壓分級和眼底檢查做等級相關性檢驗，發現兩者無相關性（C=0.117，χ2=2.633，P=0.853）；眼底檢查與OCT檢查結果做等級相關性檢驗，發現兩者呈正相關（C=0.324，χ2=20.130，P=0.000）。結論對妊高征患者行產后眼部檢查非常重要，眼底結合OCT檢查可以更有效地發現妊高征眼底病變。

關鍵詞：妊娠高血壓疾病；視網膜病變；光學相干斷層掃描

妊娠高血壓疾病以往稱為妊娠高血壓綜合征（pregnancy-induced hypertension syndrome，PIHS）（以下簡稱妊高征）［1-2］，是孕產婦特有的一種全身性疾病，其病多發生在妊娠20周至產后2周，其臨床表現為3大癥候群：水腫、高血壓和蛋白尿［3-4］，而妊高征常合并眼底改變和視力下降。早些年眼底檢查是判斷妊高征病情發展程度的主要依據［5-6］，近年來產后出現或仍存在的眼底病變引起來越多醫師的重視。目前，光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）廣泛應用于眼科［7-12］，是一種非接觸性、非侵入性、高分辨率的成像手段，因此人們對于視神經、視網膜及脈絡膜等眼底疾病有更深入的了解，為臨床診斷提供更有價值的信息，其無創性提高患者的依從性。將收集的確診有妊高征眼底病變的48例產后妊高征患者，進行OCT檢查及眼底檢查，結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年12月-2014年12月在河北省滄州市中心醫院產科確診的妊高征患者，既往無慢性高血壓、心血管疾病及糖尿病、腎病等疾病，其中48例產婦在產前被確診患有妊高征，本次由于產后眼部不適到眼科就診，確診存在妊高征眼底病變，接受眼部檢查，年齡24～45歲，平均（26.00±3.45）歲。其中初產婦30例，經產婦18例；診斷妊高征病程平均（30.00±10.22）d；眼部檢查平均在產后（9.00± 6.34）d；剖腹產35例，順產13例。產前最高時血壓：收縮壓（181.00±18.92）mmHg，舒張壓（98.00± 13.14）mmHg；就診于眼科時平均血壓：收縮壓（150.00±16.43）mmHg，舒張壓（85.00±11.22）mmHg。

1.2檢查項目與設備

所有接受檢查的妊高征患者行眼部檢查，包括視力、驗光、裂隙燈檢查、眼底檢查、OCT檢查、眼底照相檢查，以及部分患者行眼底熒光血管造影檢查。

驗光及視力檢查采用日本拓普康公司KR-8800驗光機和標準對數視力表檢查，眼底彩色照相及眼底熒光血管造影檢查采用TRC-NW7SF眼底照相造影機（日本拓普康公司），OCT檢查采用HD-OCT4000（德國Zeiss公司）。

1.3妊高征診斷標準

標準依據《婦產科學》（第7版）［13］，分為妊娠期高血壓、子癇前期（輕度、重度）和子癇。妊娠高血壓：①妊娠期首次出現血壓≥140/90 mmHg，并于產后12周恢復正常；②尿蛋白陰性（-）；③少數患者可伴有上腹部不適或血小板減少。子癇前期輕度：①妊娠20周后出現血壓≥140/90mmHg；②尿蛋白≥0.3 g/24 h或隨機尿蛋白弱陽性（+）；③可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。子癇前期重度：①血壓≥160/110mmHg；②尿蛋白≥2.0 g/24 h或隨機尿蛋白≥陽性（++）；③血清肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L；④血乳酸脫氫酶升高；⑤血清谷丙轉氨酶或谷草轉氨酶升高；⑥持續性頭痛或其他腦神經或視覺障礙；⑦持續性上腹不適。子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。

1.4血壓分級

就診眼科時血壓分為：0級，收縮壓＜140 mmHg 和/或舒張壓＜90mmHg；1級，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg；2級，收縮壓≥160 mmHg和/或舒張壓≥100 mmHg；3級，收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，患者產前妊高征分級和產后眼底檢查、產后就診于眼科時的血壓分級和眼底檢查、眼底和OCT檢查結果分別做等級相關性檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況

48例患者產前診斷妊高征2例（4.17%），子癇前期輕度5例（10.42%），重度32例（66.67%），子癇9例（18.74%）。就診眼科時血壓0級22例，1級19例，2級5例，3級2例。

2.2OCT結果

48例患者96只眼中，OCT檢查異常72只眼（75.00%）。其中視網膜神經上皮層漿液性脫離40只眼（55.56%），累及黃斑中心凹28只眼（見圖1A），合并神經上皮層水腫6只眼（見圖1B）；中心凹之外神經上皮層脫離12只眼（見圖1C），主要集中在視盤周圍。色素上皮層及橢圓體帶改變22只眼（見圖1D）（30.56%）。其他改變如視盤水腫、視網膜出血等10只眼（13.88%）。

2.3眼底檢查結果

眼底檢查分期依據《實用眼科學》（第3版）［14］，分為3期：Ⅰ期，動脈痙攣期；Ⅱ期，動脈硬化期；Ⅲ期，視網膜病變期，如視網膜水腫、出血、滲出，視網膜脫離，視乳頭水腫等（見圖2）。48例患者96只眼，其中Ⅰ期4只眼（4.17%），Ⅱ期12只眼（12.50%），Ⅲ期80只眼（83.33%）。48例患者接受眼底檢查，由于產婦為特殊人群，只有眼底較重的30例患者接受眼底造影檢查，造影可見視盤邊界不清，熒光滲漏，視網膜出血熒光遮蔽，出現非灌注區及新生血管，視網膜色素沉著和脫失改變，及陳舊Elschning斑等改變（見圖3）。

圖1　OCT檢查

圖2　彩色眼底照片

圖3　眼底熒光血管造影檢查

2.4患者妊高征分級和眼底檢查的等級相關性檢驗

48例患者96只眼，其中Ⅰ期（0級）4只眼，Ⅱ期（1級）12只眼，Ⅲ期（2級）80只眼。48例患者中，產前診斷妊高征0級2例（4只眼），子癇前期輕度為1級5例（10只眼），重度為2級32例（64只眼），子癇為3級9例（18只眼）。以眼底檢查等級為X值，以妊高征分級為Y值，作相關性檢驗，發現眼底檢查結果與妊高征分級呈正相關（C=0.545，χ2= 56.991，P=0.000）。見表1。

2.5妊高征患者產后就診于眼科時的血壓分級和眼底檢查的等級相關性檢驗

就診眼科時血壓0級22例（44只眼），1級19例（38只眼），2級5例（10只眼），3級2例（4只眼）。以眼底檢查結果為X值，以眼科就診時血壓分級為Y值，作相關性檢驗，結果表明，兩者無相關性（C=0.117，χ2=2.633，P=0.853）。見表2。

2.6眼底檢查與OCT檢查的等級相關性檢驗

OCT檢查無異常為0級（24只眼）；出現異常，但無黃斑區中心凹視網膜神經上皮層脫離為1級（44只眼）；出現黃斑區中心凹視網膜神經上皮層脫離為2級（28只眼）。以眼底檢查結果為X值，以OCT檢查結果為Y值，作相關性檢驗，兩者呈正相關（C=0.324，χ2=20.130，P=0.000）。見表3。

表1　產前妊高征分級與眼底檢查的等級相關性檢驗　眼

表2　產后血壓分級與眼底檢查的等級相關性檢驗　眼

表3　OCT檢查與眼底檢查的等級相關性檢驗　眼

3　討論

妊高征多見于初產婦、雙胎、羊水過多或有高血壓家族史者，或孕前期患有高血壓和腎臟疾病者。與孕婦的精神、神經因素及內分泌紊亂有關。病因尚不清楚，國內外大量研究成果形成多種學說。妊高征主要的病理改變是全身小動脈痙攣，最先出現視網膜血管功能性收縮，眼底出現動靜脈比例改變，血管粗細不均，反光增強等。病情進一步發展，當視網膜中央血管系統痙攣時微小血管梗塞，神經纖維壞死形成棉絨斑（軟性滲出）和火焰狀出血。當睫狀血管系統血管痙攣收縮時，脈絡膜缺氧滲透性增加，負擔物質交換的色素上皮細胞缺氧衰竭，加上無氧代謝產物增多，衰竭的色素上皮細胞不堪重負，發生灶性壞死，色素上皮屏障隨之崩潰，大量滲出液涌入神經上皮下，形成球形脫離，治愈后灶性壞死的色素上皮細胞發生萎縮，出現透見高熒光。由于修復過程中色素增殖，高熒光中央夾雜點狀熒光遮蔽，常呈簇狀分布，數年不變［15］。有研究證實，正是由于脈絡膜缺血，導致相應的色素上皮層受損，致其屏障功能出現障礙［16］。該研究通過眼底和OCT檢查可以清晰地觀察到患眼眼底的出血及棉絨斑、視網膜脫離，以及色素上皮層的改變如色素的沉著和脫失，造影所見的Elschnig斑、Siegrist斑等［16］。

許多妊高征患者由于懷孕或者哺乳不能進行眼底熒光血管造影檢查，單純的眼底照相檢查對于色素上皮的損害觀察不夠細致，有些細微損害容易忽視。視網膜的淺脫離，通過眼底檢查、熒光血管造影及眼科超聲檢查也容易漏診，然而相干光斷層成像是一種對生物組織進行高分辨率、橫截面成像的新技術，可以獲取生物組織超微結構的橫截面及三維圖像。通過斷層掃描可獲得不同組織結構定量測定數據，定量信息有助于對組織結構的細微變化和疾病的發生或轉歸等方面進行追蹤觀察，因其無創、無痛性、檢查時間短、可重復在同一檢查部位測量、對比觀察，在妊高征的診斷評估方面，較其他檢查方法有明顯的優勢［17］。該研究發現，眼底彩照漏診的眼底損害通過OCT觀察，可以很清晰地看到視網膜各層的損害，妊高征眼底改變多在后極部，特別是集中在黃斑區，這也正是OCT可觀察的范圍［17］。同時本研究顯示，眼底和OCT檢查有較好的相關性，所以眼底結合OCT檢查能更好地發現妊高征眼底病變。

該研究主要是針對妊高征患者產后的眼部觀察，發現大部分患者是產后血壓得到控制后，才出現視力下降，視物模糊或者視物疲勞等癥狀，或者產前有眼部癥狀，產后加重才到眼科就診的，與以往的報道相似［16，18-20］。該研究同時也發現患者眼底改變的嚴重程度和產前妊高征的嚴重程度相關，而與產后就診于眼科時的血壓無相關性，提示妊高征是一種特殊類型的高血壓疾病，高血壓不一定是患者眼底脈絡膜循環障礙的原因，患者產后雖然血壓、蛋白尿、水腫得到控制，但妊娠被認為是一種自然同種異體移植，正常妊娠的維持有賴于母體與胎兒之間免疫平衡的建立與穩定，妊娠時胎盤可釋放出某些免疫致病因子，使母體產生某些免疫反應或應急反應，這可能是高血壓及脈絡膜缺血的共同發病機制［16］。另外，有研究分析，產后一段時期（除免疫狀態處于特別時期外），內分泌水平波動明顯，加之產后還需要哺乳護理嬰兒，容易出現精神疲勞、情緒波動，也使部分患者眼部血管出現痙攣收縮或缺血，從而出現視網膜、脈絡膜的改變［20］。

因此，對妊高征患者產后行眼部檢查非常重要，眼底結合OCT檢查可以更有效地發現妊高征眼底病變。有研究發現，一些妊高征患者眼底可見黃斑區，附近視網膜存在斑片狀、條索狀或黃白色的色素上皮改變［21］。該改變產后長時間存在，說明妊娠對眼部的損傷在眼底會留有一些永久的改變，而有關妊高征對眼底的遠期影響仍需要繼續隨訪研究。

參考文獻：

［1］Oliveira LC，Costa AA. Maternal near miss in the intensive care unit: clinical and epidemiological aspects［J］. Rev Bras Ter Intensiva，2015，27（3）: 220-227.

［2］Angeli F，Angeli E，Verdecchia P. Novel electrocardiographic patterns for the prediction of hypertensive disorders of pregnancy-from pathophysiology to practical implications［J］. Int J Mol Sci，2015，16（8）: 18454-18473.

［3］Hwang JW，Park SJ，Oh SY，et al. The risk factors that predict chronic hypertension after delivery in women with a history of hypertensive disorders of pregnancy［J］. Medicine，2015，94（42）: 1747.

［4］Hernandez JD，Villasenor OR，Rio Alvarado J，et al. Morphological changes of red blood cells in peripheral blood smear of patients with pregnancy-related hypertensive disorders［J］. Arch Med Res，2015，46（6）: 479-483.

［5］余錚，王雨晴.妊娠高血壓綜合征患者頻域光學相干斷層掃描檢查［J］.中華眼底病雜志，2014，30（6）: 621-622.

［6］郭建玲，余鳳慈，梁淑貞.妊娠期高血壓綜合征治療中眼底觀察的臨床意義［J］.國際眼科雜志，2010，5（10）: 1021-1022.

［7］郭麗莉，余文貞.光學相干斷層掃描在評估特發性黃斑前膜患者術后視力改善中的應用價值［J］.中華實驗眼科雜志，2015，33（1）: 66-69.

［8］冀向寧，王志學，王文英，等.光學相干斷層成像在糖尿病視網膜病變臨床前期觀察中的應用［J］.中國全科醫學，2014，17（3）: 350-352.

［9］初翠英，代春華，宋修芬，等.屈光參差性弱視兒童視網膜光學相干斷層成像研究［J］.中國斜視與小兒眼科雜志，2014，22（2）: 31-34.

［10］Rothschild PR，Burin-Des-Roziers C，Audo I，et al. Spectral-domain optical coherence tomography in wagner syndrome: characterization of vitreoretinal interface and foveal changes［J］. Am J Ophthalmol，2015，160（5）: 1065-1072.

［11］Lee YE，Joo CK. Assessment of lens center using optical coherence tomography，magnetic resonance imaging，and photographs of the anterior segment of the eye［J］. Invest Ophthalmol Vis Sci，2015，56（9）: 5512-5518.

［12］Lin H，Dong Y，Shen Y，et al. Quantifying pharmaceutical film coating with optical coherence tomography and terahertz pulsed imaging: an evaluation［J］. J Pharm Sci，2015，104（10）: 3377-3385.

［13］樂杰.婦產科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008: 92-99.

［14］劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2010: 429-430.

［15］王麗娟，單飛，胡麗萍，等.妊娠高血壓癥繼發視網膜脫離四例［J］.眼科研究，2001，19（4）: 311.

［16］郭佳，劉廣峰，范穎，等.六例恢復期妊娠高血壓綜合征患者熒光素眼底血管造影表現［J］.中華眼底病雜志，2012，28（4）: 411-413.

［17］劉杏.眼科臨床光學相干斷層成像學［M］.廣州:廣東科技出版社，2007: 42.

［18］Fastenberg DM，Fetkenhour CL，Choromokos E，et al. Choroidal vascular changes in toxemia of pregnancy［J］. Am J Ophthalmol，1980，89（3）: 362-368.

［19］Sathish S，Arnold JJ. Bilateral choroidal ischaemia and serous retinal detachment in pre-eclampsia［J］. Clin Experment Ophthalmol，2000，28（5）: 387-390.

［20］張蕾，譚榮強，吳林彬，等.妊娠高血壓綜合征患者產后視力下降時眼底及熒光素眼底血管造影表現［J］.中華眼底病雜志，2014，30（3）: 311-313.

［21］Gass DM，Pautler SE. Toxemia of pregnancy pigment epitheliopathy masquerading as a heredomacular dystrophy［J］. Trans Am Ophthalmol Soc，1985，83（3）: 114-130.

（童穎丹 編輯）

Optical coherence tomography combined with fundus examination for observation of fundus changes in postpartum women with pregnant hypertensive disorders*

Zhi-xue Wang1，Yuan-yuan Zou1，Ling-ru Kong2
（1. Department of Ophthalmology，2. Department of Anesthesiology，Cangzhou Central Hospital，Cangzhou，Hebei 061000，China）

Abstract:Objective To observe fundus lesions in postpartum women with pregnant hypertensive disorders by optical coherence tomography（OCT）combined with fundus examination. Methods Forty-eight patients with postpartum hypertensive disorders complicating pregnancy accepted eye examinations including visual acuity，refraction，slit lamp examination，fundus examination，OCT and fundus camera inspection. Results Of the 96 eyes in the 48 patients，72 eyes（75.00%）were abnormal in OCT examination，among which 40 eyes （55.56%）showed neurosensory serous retinal detachment，22 eyes（30.56%）had pigment epithelium and ellipsoidal zone change，10 eyes（13.88%）had other changes as optic disc edema and retinal hemorrhage. Fundus examination revealed stageⅠin 4 eyes（4.17%），stageⅡin 12 eyes（12.50%）and stageⅢin 80 eyes （83.33%）. Rank correlation test of prepartrum pregnancy-induced hypertension syndrome（PIHS）classification and postpartrum fundus examination in the women with PIH revealed a positive correlation between the result of fundus examination and PIHS classification（C = 0.545，χ2= 56.991，P = 0.000）. There was no correlation between blood pressure grade of the PIH women at the time of postpartrum eye examination and the result of fundus examination（C = 0.117，χ2= 2.633，P = 0.853）. Fundus and OCT findings had a positive correlation（C =book=74,ebook=790.324，χ2= 20.130，P = 0.000）. Conclusions Postpartrum eye examination is very important for women with PIH. Fundus examination combined with OCT examination can more effectively reveal retinopathy of PHIS.

Keyword:pregnancy-induced hypertension；retina disease；optical coherence tomography

中圖分類號：R714.246

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.017

文章編號：1005-8982（2016）07-0073-05

收稿日期：2015-11-17

*基金項目：河北省滄州市科技計劃項目（No：151302028）