超聲引導肌間溝徑路與鎖骨上徑路臂叢神經阻滯的麻醉效果比較

熊顯良，黃詠梅，陳 東，何應欽，文偉紅

(成都市新都區人民醫院麻醉科，四川 成都 610500)

超聲引導肌間溝徑路與鎖骨上徑路臂叢神經阻滯的麻醉效果比較

熊顯良，黃詠梅，陳 東，何應欽，文偉紅

(成都市新都區人民醫院麻醉科，四川 成都 610500)

目的 比較超聲引導下肌間溝徑路與鎖骨上徑路臂叢神經阻滯用于上肢手術的麻醉效果。方法 擇期上肢手術患者60例，按隨機數字表法分為A、B兩組各30例。分別在超聲引導下行臂叢神經阻滯，A組行肌間溝徑路，B組經鎖骨上徑路。比較兩組麻醉操作時間、鎮痛時間、臂叢神經主要分支麻醉阻滯完善情況、手術中輔助鎮痛藥使用情況及麻醉相關并發癥發生情況。結果 兩組麻醉操作時間、術后鎮痛時間、20 min阻滯完善率、手術中輔助鎮痛藥使用及麻醉相關并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)。結論 超聲引導下肌間溝徑路與鎖骨上徑路臂叢神經阻滯均是安全有效的上肢麻醉阻滯方法，值得推薦使用。

超聲引導；臂叢神經阻滯；肌間溝徑路；鎖骨上徑路

臂叢神經阻滯麻醉是基層醫院對擬行上肢手術患者常用的麻醉方法之一；具有費用低，操作相對簡便，對呼吸、循環影響干擾小等優點。傳統的臂叢神經阻滯方法根據解剖標志進行定位、穿刺、尋找異感后注射局部麻醉藥，環狀軟骨平面肌間溝徑路主要阻滯臂叢神經的上干、中干，易致下干阻滯不全[1]；鎖骨上徑路臂叢阻滯介于臂叢神經干遠端與神經股之間，阻滯效果好，但氣胸的風險高。近年來超聲技術在外周神經阻滯的應用提高了神經阻滯的成功率和安全性。我們應用超聲引導對擬行上肢手術患者進行肌間溝徑路與鎖骨上徑路臂叢神經阻滯效果進行比較研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年3月至2015年3月擇期行肩關節以下上肢手術患者60例(肩部手術涉及頸叢神經，故排除)，其中男43例，女17例；年齡17～78歲；體重47～77 kg；ASA分級I～II級；排除合并肋骨骨折、凝血功能異常、語言及聽力障礙、局麻藥過敏史者。采用隨機數字表法分為A、B兩組各30例。兩組患者年齡、性別、身高、體重比較差異無統計學意義 (P> 0.05)，見表1。本研究上報醫院學術委員會和倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法 手術前均未使用術前藥。患者入手術室后，常規監測五導聯心電圖、呼吸頻率、無創血壓、脈搏血氧氧飽和度。行鼻導管吸氧(2 L/min)；開放靜脈通道后，靜脈分次注射咪達唑侖1～2 mg(0.02 mg/kg)，枸櫞酸舒芬太尼3～5 μg(0.05～0.06 μg/kg)。局部麻醉藥采用0.75%羅派卡因(齊魯制藥有限公司生產20 ml+2%利多卡因(上海朝暉藥業有限公司生產)5 ml+0.9%氯化鈉5 ml混合液30 ml。超聲儀選用意大利百勝 My lab 20plus彩超 12 MHz線陣探頭，局部消毒鋪巾后，用無菌腔鏡套包裹探頭，再在探頭表面涂無菌耦合劑備用。患者去枕仰臥位，頭偏向健側，在環狀軟骨水平胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌間隙定位，A組將探頭置于患者頸部正中環狀軟骨水平，并向外側緩慢移動，分清氣管、甲狀腺、胸鎖乳突肌、頸內靜脈、頸內動脈；在胸鎖乳突肌的深面，可以看到前斜角肌切面和相鄰中斜角肌切面；在位于前中斜角肌切面之間找到臂叢上、中、下三干。在超聲探頭外側擬進針處，局部注射1%利多卡因1～2 ml后，采用平面內技術，用5 cm貝朗神經刺激針由外側向內側緩慢刺入，調整角度，讓針尖位于圓形或橢圓形的低回聲區深面或淺面或鄰近處，回抽無血、無液、無氣時先注射1～2 ml局麻藥再次確定針尖位置，然后再注射其余局部麻醉藥(20±5)ml。B組將探頭置于患者頸部正中環狀軟骨水平，并向外向下緩慢移動，調整并傾斜探頭，使探頭一端指向對側乳頭方向，探清第一肋骨和胸膜影，用超聲多普勒技術確定鎖骨下動脈，在第一肋與鎖骨下動脈的夾角外、上側即是臂叢神經束；穿刺處局部注射1%利多卡因1～2 ml后，采用平面內技術，用5 cm貝朗神經刺激針由外上向內下進針，抵達臂叢后回抽無血、無液、無氣時先注射1～2 ml局麻藥再次確定針尖位置，然后微調方向和深度，注射局部麻醉藥(20±5)ml。兩組患者手術結束后均采用經靜脈途徑鎮痛泵自控鎮痛，鎮痛藥物：枸櫞酸舒芬太尼80～100 μg+格拉司瓊3 mg+0.9%生理鹽水100 ml；2 ml/h，PCA0.5 ml，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標 ①麻醉操作時間：從神經刺激針刺入皮膚開始至注藥完畢神經刺激針拔出皮膚記錄兩組操作時間，均由同一組醫師操作。②阻滯完善率：上肢神經分布區域界定參考《米勒麻醉學》第6版中譯本。神經刺激針拔出皮膚后，用7號注射針針刺法每5 min測試一次麻醉效果；記錄上肢臂叢神經主要分支麻醉阻滯完善情況，每例測試20 min，共4次。阻滯效果評價為：針刺無疼痛為完善；針刺疼痛輕微或疼痛明顯減輕為欠完善；針刺仍感疼痛，無減輕為失敗。完善率=阻滯完善支/每組總例數×100%。③麻醉鎮痛時間：記錄兩組從麻醉開始至自覺手術切口疼痛時間。④手術中輔助鎮痛藥使用：記錄臂叢神經阻滯操作后手術中追加麻醉鎮痛藥的情況。⑤主要并發癥發生率：記錄兩組臂叢神經阻滯麻醉后12小時內，相關臂叢神經阻滯并發癥情況：氣胸、局麻藥中毒、局部血腫、Horner’s綜合征。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示；計數資料組間比較采用Fisher/精確概率法及卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉操作時間、手術時間、麻醉鎮痛時間比較 兩組麻醉操作時間、手術時間、麻醉鎮痛時間比較，差異無統計學意義 (P> 0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉操作時間、手術時間、麻醉鎮痛時間比較

2.2 兩組神經阻滯完善率比較 兩組患者在上肢臂叢神經阻滯操作完成后20 min時上肢臂叢神經主要分支阻滯完善率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組患者上肢臂叢神經主要分支阻滯完善情況 [n(%)]

2.3 兩組患者術中追加輔助用藥例數 兩組患者術中追加輔助用藥例數比較，差異無統計學意義(χ2=0.12，P= 0.728)，見表3。

表3 兩組患者術中追加輔助用藥例數 (n)

2.4 兩組主要并發癥發生情況比較 兩組患者主要并發癥發生例數比較，差異無統計學意義(χ2=1.02，P= 0.75)。兩組均無氣胸和局部麻醉藥中毒，見表4。

表4 兩組患者主要并發癥發生例數 (n)

3 討論

臂叢神經阻滯是基層醫院常用的麻醉方式之一，其顯著的優點是，麻醉所需費用低廉，麻醉管理相對簡便，手術后麻醉鎮痛時間較長，患者樂于接受。

傳統的臂叢神經阻滯利用體表解剖標志定位[2]、盲探穿刺尋找異感的方法，具有定位不夠準確、阻滯效果有時欠完善和相關并發癥高的風險。對鎖骨上徑路臂叢阻滯時的氣胸[3]、血管損傷等并發癥的顧忌，常傾向于選擇肌間溝徑路或腋路臂叢神經阻滯法；但在肌間溝徑路行臂叢神經阻滯時，對前臂內側皮神經、尺神經阻滯常有阻滯不全發生；隨著醫療設備條件的改進，在超聲引導下進行神經叢和外周神經的阻滯越來越多，。超聲引導下的神經叢阻滯有公認的優勢：①能直觀地顯示神經干、血管及周圍組織和局麻藥的擴散；②明顯改善神經阻滯效果，麻醉起效快，維持時間長；③降低并發癥的發生率：如氣胸、局部麻醉藥中毒、局部血腫、神經損傷等。臂叢神經由C5～C8神經和部分C4、T1等神經組成，在環狀軟骨水平，前中斜角肌之間匯合成上、中、下三干，臂叢神經在此處表淺(見圖1)；線陣高頻超聲探頭能夠清晰地顯示臂叢神經干可顯示為圓形或橢圓形的低回聲結構，內部由點狀回聲構成，邊緣為高回聲；同時線陣高頻超聲探頭能夠可顯示臂叢神經干周圍血管、肌肉等毗鄰解剖結構關系。本研究顯示A組在環狀軟骨水平進行超聲引導下的肌間溝徑路臂叢阻滯時尺神經、前臂內側皮神經區域5 min阻滯完善率低于B組；但 20 min完善率A組與B組無顯著差異(P> 0.05)。這可能與部分臂叢下干的神經組成位置較深，顯示不夠清晰[4]，局部麻醉藥滲透需時相對較長有關；也間接印證了傳統肌間溝徑路臂叢阻滯時下干通常阻滯不全，需追加尺神經阻滯。在鎖骨上徑路位置，在超聲監視引導下，第一肋骨、胸膜頂辨識清楚，結合超聲多普勒血流探測技術，能較清楚分辨鎖骨下動脈，此處臂叢神經的分支腋神經、橈神經、肌皮神經、正中神經、尺神經、臂內側皮神經集中通過，分布于鎖骨下動脈后外側，在此處施行神經阻滯麻醉曾被稱為上肢手術麻醉中的“脊麻”[5]。采用平面內技術，看清穿刺針尖位置，在第一肋骨上避開鎖骨下動脈、胸膜結構進行穿刺，能完善地進行臂叢神經阻滯，避免了并發癥和不良反應的發生。A組與B組鎮痛時間較長，與以下因素有關：羅哌卡因是單一對映結構體(S-形)(純左旋式異構體)作用時間長；局部麻醉藥為0.5%羅哌卡因混合液；在臂叢神經鞘內注射[6]。

圖1 右側肌間溝徑路臂叢神經上、中、下三干

本研究表明，超聲引導下肌間溝徑路與鎖骨上徑路臂叢神經阻滯是安全有效的上肢麻醉阻滯方法，值得臨床推廣。

[1] Ronald D.Miller.Miller′s Anesthesia[M].曾因明，鄧小明主譯，第6版.北京：北京大學醫學出版社，2006.

[2] 中華醫學會麻醉學分會.中國麻醉學指南與專家共識[M].北京：人民衛生出版社，2014.

[3] 李鵬，蔡兵，李美亭.改良Raj鎖骨下入路與經腋路臂叢神經阻滯麻醉效果的比較[J].實用醫院臨床雜志，2015，12(5)：100-102.

[4] 周海濱，吳安石，徐誠實，等.超聲引導不同注藥方式肌間溝臂叢阻滯的效果比較.國際麻醉與復蘇雜志[J].2012，33(6)：373-378.

[5] 傅志海，徐文娟，王小虎，等.不同注射點對超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯效果的影響[J].南昌大學學報(醫學版)，2013，53(6)：27-28.

[6] 鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現代麻醉學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2014.

R 614.4

A

1672-6170(2016)02-0105-03

2015-09-18；

2015-11-18)