侵襲性肺部真菌感染合并慢性阻塞性肺疾病1例報告

劉曉姝，梁宗安

(四川大學華西醫學中心呼吸內科，四川 成都 610041)

△通訊作者

侵襲性肺部真菌感染合并慢性阻塞性肺疾病1例報告

劉曉姝，梁宗安△

(四川大學華西醫學中心呼吸內科，四川 成都 610041)

患者，男，70歲，因“反復咳嗽、咯痰、喘息40余年，復發加重20余天” 于2013年12月15日收入四川大學華西醫學中心呼吸內科。40余年前開始出現間斷咳嗽、咯痰，伴間斷喘憋，病程中逐漸出現心累氣促，反復我院門診及住院治療，診斷為“慢性阻塞性肺疾病(COPD)”，長期使用“舒利迭50/500 1吸 bid ”及口服激素、抗生素治療。近20余天，患者上訴癥狀加重，咯黃白色黏液痰，伴胸悶、食欲不振，稍活動后心累氣促明顯，夜間喜高枕臥位，無咯血、暈厥，予以自服拜復樂0.4 qd 3天無緩解，門診以“慢性阻塞性肺疾病急發”收入我科。自患病以來，精神食欲差，體重無明顯下降。既往有“高血壓”病史1年，最高血壓158/90 mmHg，長期口服波依定5 mg qd降壓治療，血壓控制可。吸煙指數400，已戒2年。家族中父親死于“肺心病”。查體:T37.3 ℃，P90次/分，R22次/分，血壓110/67mmHg，SpO295%。慢性病容，表情焦慮，神志清楚，高枕臥位。全身皮膚黏膜無皮疹，淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，唇無發紺。頸靜脈無怒張，胸廓桶狀，肋間隙增寬，語顫減弱，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕羅音，以左肺為主。心界不大，心率90次/分，節律整齊。腹軟，無壓痛反跳痛。雙下肢無腫脹。輔助檢查:血常規提示白細胞17.35×109/L，中性粒細胞15.2×109/L，中性率87.6%。PCT 0.53 ng/ml，sCRP170 mg/L。血沉15mm/h。1-3-β-D葡聚糖(G試驗)73 pg/ml。痰涂片:G+球菌2+，G-桿菌2+，未查見真菌。結核桿菌涂片(-)。肺功能:FEV1/FVC 65%，FEV145%，小氣道氣流重度

受阻，患者存在阻塞性通氣功能障礙，肺功能中度受損。心臟彩超:右室稍大，左室舒張功能減低。胸部CT提示雙肺多葉多段斑片影，伴部分實變，左下肺似見空洞性病變(圖1)。初步診斷:肺炎，COPD，高血壓病1級極高危。入院后予以鼻導管低流量吸氧(3 L/min)，哌拉西林他唑巴坦4.5 ivgtt q8 h聯合左氧氟沙星0.4 ivgtt qd控制感染，同時予異丙脫溴胺+布地奈德霧化吸入解痙平喘、氨溴索祛痰等對癥治療；入院后第4天患者體溫達39.3 ℃，咳嗽喘息明顯，吸氧狀態下血氣分析提示PO27.6 kPa，兩聯抗生素使用無效，考慮耐藥陰性菌感染，予以更換抗生素為美羅培南1 g q8 h，患者體溫逐漸下降，治療有效。入院后第9天，患者咳嗽有所改善，仍咯黃白色粘痰，伴明顯喘息，給予床旁纖維支氣管鏡灌洗檢查，送支氣管肺泡灌洗液涂片查見真菌及菌絲2+，培養回示煙曲霉，分析患者既往有長期糖皮質激素吸入史，入院后使用廣譜抗生素后癥狀部分改善，胸部CT存在空洞性病變，臨床診斷患者侵襲性肺部真菌感染成立，選用伏立康唑250 mg ivgtt q12 h(首日加量)抗真菌感染，抗生素方面隨著時間及療程逐漸降檔至停用。經治療患者咳嗽咯痰減少，喘息癥狀逐漸緩解，復查患者胸部CT(圖2)，患者胸部斑片實變影逐漸吸收。出院后隨訪至今，患者呼吸道癥狀完全消失，換用口服伏立康唑200 g bid治療5周，復查胸部CT病變基本吸收。最后診斷:侵襲性肺部真菌感染，COPD，支氣管哮喘，高血壓病1級極高危。

圖1 患者入院時胸部CT影像

圖2 患者出院時胸部CT影像

討論 侵襲性肺部真菌感染(invasive pulmonary fungal infection，IPFI)是指不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染，引起IPFI常見的真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬等。IPFI宿主因素包括外周血中性粒細胞減少(< 0.5×109/L，且持續>10 d)，或體溫>38 ℃或<36 ℃，伴有近期內中性粒細胞減少、 曾接受或正在接受免疫抑制藥治療、有免疫缺陷病或應用免疫抑制藥病史[1]。COPD患者長期反復感染，慢性消耗，營養不良，氣道黏膜破壞，肺功能受損，防御能力下降，加之長期使用廣譜抗生素加大真菌感染概率。有資料顯示，肺部免疫失衡、長期使用糖皮質激素、長期使用廣譜抗生素及營養不良是COPD繼發侵襲性肺部真菌感染尤其是曲霉菌感染的危險因素[2]。肺部真菌感染診斷較難，主要是因為其臨床表現不典型，合格的標本獲取不易，危重患者通常又難以承受能夠明確診斷的侵入性檢查；另外繼發性感染常呈雙重感染或復合菌感染，難以確定感染的主次； 實驗室檢查手段仍然有限，并有時效性[3]。當COPD患者伴有真菌感染的危險因素，在用抗細菌治療過程中病情遷延不愈或加重，應考慮真菌感染的可能。痰涂片及痰培養是目前診斷真菌感染的重要手段，若查到真菌孢子或菌絲連續3次以上陽性，或痰培養3次以上為同一菌株，結合臨床表現可以臨床診斷，但痰標本敏感性低且易受口咽部定植菌污染，容易影響臨床醫生對結果的判讀。近年來隨著支氣管介入技術的發展，支氣管肺泡灌洗技術在肺部感染的診斷和治療中地位越發重要，通過獲取支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)送檢病原體的敏感性和特異性均較高，對于結核菌、軍團菌、曲霉菌感染只需行BALF定量培養分離出相應病原體即可診斷。更有研究通過比較IPFI患者的血清及BALF中G試驗結果發現，BALF中G實驗的診斷敏感度顯著優于血清，對診斷IPFI有較高準確性[4]。最后，對于IPFI能早期及時的抗真菌藥物治療，可大大降低病死率[5]。

由于該患者高齡、合并COPD、支氣管哮喘，呼吸道癥狀突發加重伴高熱納差等感染中毒癥狀，結合胸部CT提示雙下肺感染灶，故仍首先考慮社區獲得性肺炎和COPD常見病原體感染，初始治療選擇了喹諾酮類聯合β內酰胺類治療，然而使用72小時后無效、患者病情危重，搶先性選用碳青霉烯類抗生素覆蓋耐藥菌感染，患者癥狀體征得到部分改善。隨著即時行支氣管肺泡灌洗培養出煙曲霉，結合影像學，臨床診斷IPFI明確后給予正確抗真菌藥，取得了良好效果。從中我們可以總結合IPFI合并COPD的診斷治療思路:①常呈雙重感染或復合菌感染，當難以確定感染的主次時，需密切觀察癥狀體征及影像、病原學的演變，及時調整治療；②當老年COPD患者伴有真菌感染的危險因素，在用抗生素治療過程中病情遷延不愈或加重，不能用原發病解釋時，應考慮真菌感染的可能；③病原學是目前診斷真菌感染的基礎，治療效果不佳或疑有重癥感染趨勢或懷疑特殊病原體感染應盡早取BALF送檢；④伏立康唑抗菌譜廣，安全有效，可作為治療IPF的選擇之一。

[1] 中華內科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)[J].中華內科雜志，2006，8(6):697-698.

[2] Florence A.Management of invasive aspergillosis in patients with COPD: rational use of voriconazole.edical Press Ltd[J].International Journal of COPD，2009，4: 279-287.

[3] 施毅.肺部真菌感染的診治進展[J].中國實用內科雜志，2007，27(1): 8-11.

[4] 楊國輝，盛忠燕.支氣管肺泡灌洗液(1，3)-D葡聚糖檢測對重癥監護病房患者侵襲性肺部真菌感染的診斷價值[J].中國危重病急救醫學，2012，24(2)：90-95.

[5] 施毅.重視侵襲性肺部真菌感染的診治[J].醫學研究生學報，2007，20(3): 225-228.

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1672-6170(2016)02-0186-02

2015-08-17；

2015-12-10)