噻嗎洛爾聯合肩墊對婦科腹腔鏡手術中眼內壓的影響

蔣青松

(廣東省中山市南區醫院麻醉科，廣東 中山 528403)

噻嗎洛爾聯合肩墊對婦科腹腔鏡手術中眼內壓的影響

蔣青松

(廣東省中山市南區醫院麻醉科，廣東 中山 528403)

目的 探討噻嗎洛爾聯合肩墊對婦科腹腔鏡手術眼內壓影響。方法 選取婦科腹腔鏡手術患者75例，ASAⅠ～Ⅱ級，建立氣腹后，均采用頭低腳高 30°體位，試驗組在擺好體位后將楔形10°～15°頭肩墊墊在頭肩下，同時于患者兩側眼睛滴噻嗎洛爾滴眼液，比較兩組全麻后平臥位(T0)、氣腹后5 min(T1)、氣腹并頭低位30 min(T2)、氣腹并頭低位60 min(T3)、氣腹結束后10 min(T4)時的眼內壓(IOP)、平均眼灌注壓(MOPP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)與心率(HR)。結果 兩組T1、T2時點的MOPP、SBP、DBP、MAP、CVP及對照組T2、T3時點的IOP均明顯高于T0，差異有統計學意義(P< 0.05)；T2、T3時，試驗組IOP、CVP明顯低于對照組，MOPP明顯高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。結論 噻嗎洛爾聯合肩墊能顯著降低婦科腹腔鏡手術患者眼內壓與中心靜脈壓水平，提高眼灌注壓水平，從而發揮視功能保護作用。

噻嗎洛爾；肩墊；婦科；腹腔鏡；眼內壓

腹腔鏡手術是婦科疾病的重要治療手段，具有創傷程度低，術后恢復快等優勢，逐漸替代開腹手術成為婦科主要的手術方式之一，但手術時的頭低位與二氧化碳人工氣腹均可導致圍術期眼內壓增高，已引起麻醉醫師的注意[1]。相關研究顯示，硝酸甘油具有預防婦科腹腔鏡手術眼內壓增高的作用[2]。噻嗎洛爾是非選擇行β受體阻滯劑，通過減少房水生成降低眼內壓，發揮視功能保護作用。本研究探討噻嗎洛爾聯合肩墊對改善婦科腹腔鏡手術眼內壓的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年1月期間婦科住院部婦科腹腔鏡手術患者75例，均符合美國麻醉師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級，具有腹腔鏡手術適應證，均自愿參加本研究試驗并簽署知情同意書。排除標準:具有手術禁忌證，合并眼部疾病、高血壓、糖尿病、肝腎功能障礙與精神性疾病等患者。采用隨機數字表法分為試驗組(45例)與對照組(30例)，兩組年齡、體質量指數與疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。本研究經廣東省中山市南區醫院倫理學批準。

1.2 方法 全部患者均采用全身麻醉，術前均未采用藥物，送入手術室前30 min肌肉注射0.01 mg/kg阿托品，送入手術室后開放靜脈通道，輸注乳酸鈉格林液，常規監測心電圖(ECG)、無創血壓(NIBP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)與心率(HR)。全部患者均采用丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4～6 μg/kg，維庫溴銨0.12 mg/kg靜脈注射，麻醉誘導，氣管插管后采用間歇正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～15次/分，吸呼比1:2，維持呼氣末CO2分壓35～40 mmHg，根據術中情況調節呼吸參數，避免體內二氧化碳蓄積。采用丙泊酚7 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)維持麻醉，每30～40 min靜脈追加維庫溴銨0.06 mg/kg，手術結束前5 min停用麻醉維持藥物，氣腹壓維持11～13 mmHg，全部患者建立氣腹后采用頭低腳高 30°體位，試驗組在擺好體位后將楔形10°～15°頭肩墊墊在頭肩下，同時于患者兩側眼睛滴噻嗎洛爾滴眼液(迪立見，生產企業:永光制藥有限公司，批準文號:H20010600)2滴。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標 ①檢測兩組全身麻醉后平臥位(T0)、氣腹后5 min(T1)、氣腹并頭低位30 min(T2)、氣腹并頭低位60 min(T3)、氣腹結束后10 min(T4)的眼內壓(intraocular pressure，IOP)、平均眼灌注壓(mean ocular perfusion pressure，MOPP)水平，MOPP =MAP-眼內壓。IOP測定采用Tono-Pen筆式眼壓計(Reichert，German)，使用前常規校準眼壓計，眼壓計頭端加用一次性無菌硅膠薄膜套，一人一換，防止眼部交叉感染。全身麻醉狀態下，由經驗豐富的醫師采用左手分開患者上下眼瞼，充分暴露角膜，右手持筆式眼壓計連續快速垂直輕觸角膜，重復四次，取平均值為有效IOP值，保持動作輕柔，避免角膜意外傷害，手術結束時滴用抗生素眼藥水防止感染。②比較兩組不同時間段的血流動力學參數，如SBP、DBP、MAP、CVP及HR。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者IOP水平比較 兩組T1、T2時點的MOPP及對照組T2、T3時點的IOP均明顯高T0，差異有統計學意義(P< 0.05)，T2、T3時，試驗組IOP明顯低于對照組，MOPP明顯高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組IOP、MOPP比較 (mmHg)

*與T0比較，P< 0.05，#與對照組比較，P< 0.05

2.2 兩組血流動力學參數比較 兩組T1、T2時點的SBP、DBP、MAP、CVP均明顯高于T0，差異有統計學意義(P< 0.05)；T2、T3時，試驗組CVP明顯低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者SBP、DBP與HR水平的比較

*與T0比較，P< 0.05；#與對照組比較，P< 0.05

3 討論

腹腔鏡手術在婦科疾病的治療中廣泛應用，并逐漸替代開腹手術成為了主要的手術方式。腹腔手術期間需要高壓二氧化碳人工氣腹以增加手術空間，擴大手術視野，同時還需要改變患者體位，方便手術操作。但腹腔鏡二氧化碳人工氣腹可能導致患者一系列生理參數的異常變化，其中主要的問題是呼吸性酸中毒致循環系統變化；胸內壓、腹內壓增高致呼吸力學參數變化等，同時導致眼內壓增高，對高眼內壓性青光眼患者產生較為嚴重的后果[3]。CVP增高是導致婦科腹腔鏡手術患者眼內壓一過性增高的主要原因[4]。因此，圍手術期IOP、CVP增高嚴重損害視力狀況，容易導致視功能短暫性缺失，嚴重者甚至導致永久性失明。相關研究還顯示，視力損害與MOPP具有緊密的關系，MOPP是眼部血流量的保證，由于目前應用于臨床監測MOPP的準確度與精確度中具有局限性，只能應用公式進行換算，而無法測定真實的眼部平均動脈壓與MOPP。相關研究顯示，MOPP< 30 mmHg視力損害的風險明顯高于MOPP≥30 mmHg[5]。因此，MOPP顯著降低是視力損害的重要危險因素之一。視力損害患者普遍存在IOP、CVP增高，MOPP降低等特征。

圍術期視力損害的病理類型包括缺血性視神經病變(ischemic optic neuropathy，ION)、視網膜中央動脈阻塞(central rentinal artery obstruction，CARO)、大腦皮層性失明(Cortical blindness，CB)與角膜損傷[6]。以視網膜中央動脈在球后9～11 mm進入視神經為邊界，將ION分為前部缺血性視神經病變(anterior ischemic ophthalmopathy，AION)與后部缺血性視神經病變(posterior ischemic ophthalmopathy，PION)，其中以PION為主，而CARO是全身麻醉術后失明的重要病因之一，僅次于ION[7，8]。婦科腹腔鏡手術主要采用全身麻醉方式為主，同時，腹腔鏡頭低位人工氣腹腹內壓增高，從而導致膈肌上抬，壓力傳導至心包膜，導致心臟充盈受限，最終影響肺通氣功能而導致胸內壓增高，同時，高二氧化碳血癥導致頭面部血管擴張，眼部靜脈系統由于全程無瓣膜，頭低位與胸內壓增高導致眼靜脈壓增高，靜脈擴張與房水回流受阻，導致眼內壓增高，壓迫視網膜中央動脈，導致MOPP降低，導致視網膜缺血，嚴重時導致CARO病變[9]。因此，對于婦科腹腔鏡手術患者應注重圍術期的視功能保護處理。

本研究結果顯示，氣腹并頭低位形成后，IOP、CVP、MOPP、SBP、DBP、MAP等指標均明顯增高，揭示了氣腹并頭低位容易導致IOP、CVP增高，從而造成視力損害，而眼部血流量指標(MOPP)與外周循環血流量指標(SBP、DBP、MAP)水平增加在一定程度上防止視力損傷。經噻嗎洛爾聯合肩墊干預患者IOP、CVP水平明顯降低，揭示了噻嗎洛爾聯合肩墊干預通過顯著降低IOP、CVP水平有助于降低視功能損害程度[10]。同時，經噻嗎洛爾聯合肩墊干預患者MOPP水平的增高幅度更顯著，從而顯著降低視力損傷程度。分析其原因為:①噻嗎洛爾滴眼液是非選擇性β受體阻滯劑，通過作用于睫狀體，從而抑制房水生成，降低眼內壓，對視力功能、光反應、瞳孔大小與房水回流無明顯副作用，用藥后0.5～1 h起效，持續作用長達24 h，經證實為安全有效的降眼壓的藥物[11]。②肩墊墊高后有助于促進頭面部靜脈回流，降低眼靜脈壓，同時促進房水排出，也有助于降低眼內壓，因此，噻嗎洛爾滴眼液與肩墊墊高兩者結合有助于有效降低IOP，從而保護婦科腹腔鏡手術患者圍術期視功能[12]。但關于噻嗎洛爾聯合肩墊干預對CVP、MOPP的影響機制尚有待進一步的研究。另一方面，氣腹并頭低位形成后，全部患者SBP、DBP水平均明顯增高，氣腹后60 min至氣腹結束后10 min，SBP、DBP水平恢復至正常水平，而不同時間段HR水平比較差異無統計學意義。因此，氣腹導致應激性血壓增高，而隨著氣腹時間延長，則逐漸恢復正常，臨床上不需采用干預措施。同時，噻嗎洛爾聯合肩墊干預與無任何處理患者SBP、DBP與HR水平比較差異無統計學意義，提示噻嗎洛爾聯合肩墊干預對血流動力學參數無影響，與相關文獻結果相一致[13]。因此，噻嗎洛爾聯合肩墊干預通過降低IOP、CVP水平、增高MOPP水平而達到有效的圍術期視力保護作用。

綜上所述，噻嗎洛爾聯合肩墊顯著降低婦科腹腔鏡手術患者IOP與CVP水平，提高眼灌注壓水平，從而發揮對婦科腹腔鏡手術患者圍術期視功能的保護作用。

[1] 朱小兵，石翊颯.小劑量右美托咪定對婦科腹腔鏡手術患者眼內壓的影響[J].臨床麻醉學雜志，2015，31(2): 167- 169.

[2] 蘭海濤，牛金柱，李坤，等.硝酸甘油控制性降壓對婦科腹腔鏡手術患者眼內壓的影響[J].中華麻醉學雜志，2012，32(5):535-537.

[3] 陳偉.烏司他丁聯合壓力控制通氣對婦科腹腔鏡手術呼吸動力學的影響[J].中國內鏡雜志，2015，21(3): 276-278.

[4] Luciano Quaranta，Andreas Katsanos，Andrea Russo，et al.24-hour intraocular pressure and ocular perfusion pressure in glaucoma[J].Survey of Ophthalmology，2013，58(1):26-41.

[5] Tae-Eun Lee，Chungkwon Yoo，Yong Yeon Kim，et al.Effects of different sleeping postures on intraocular pressure and ocular perfusion pressure in healthy young subjects[J].Ophthalmology，2013，120(8):1565-1570.

[6] 陳文華，李小健.右美托咪定對腹腔鏡胃切除術患者眼內壓的影響[J].中華麻醉學雜志，2014，34(7): 815- 817.

[7] 周路陽.腹腔鏡前列腺癌根治術患者術中眼內壓升高的多因素分析[J].臨床麻醉學雜志，2013，29(4): 331- 333.

[8] 蔣明，蔣忠.不同體位對腹腔鏡直腸癌根治術眼內壓的影響[J].江蘇醫藥，2013，39(20):2485-2486.

[9] 蔣忠，馬正良，董媛媛.婦科腹腔鏡手術對患者眼內壓的影響[J].臨床麻醉學雜志，2009，(11):948-949.

[10]牛金柱，王卉，李冠宇等.婦科腹腔鏡手術胸肩頭固定墊的研制[J].醫療衛生裝備，2014，35(1):47-48.

[11] 張慧芝，李慶超，袁軍，等.噻嗎洛爾與卡替洛爾聯合曲伏前列素的降眼壓作用及影響血脂的作用[J].中國藥物與臨床，2015，15(3):319-322.

[12] 牛金柱，王卉，李冠宇.胸肩頭固定墊對控制婦科腹腔鏡手術患者眼內壓增高的作用[J].中國婦產科臨床雜志，2013，(4):340-342.

[13] 王卉，李艷朔，李冠宇.胸肩頭固定墊對婦科腹腔鏡手術患者眼內壓及中心靜脈壓的影響[J].實用醫技雜志，2014，21(1):74-76.

The effects of timolol combined with shoulder pads on intraocular pressure during gynecologic laparoscopic surgery

JIANG Qing-song

(Department of Anesthesia，Zhongshan South District Hospital，Zhongshan 528403，China)

Objective To study the effects of timolol combined with shoulder pads on intraocular pressure during gynecologic laparoscopic surgery.Methods Seventy-five patients who underwent gynecological laparoscopic surgery，ASAⅠ～II，were randomly divided into control or experimental group.All the patients had 30° trendelenburg after establishing pneumoperitoneum.The experimental group was given timolol combined 10°～15° shoulder pads.The intraocular pressure (IOP)，mean ocular perfusion pressure (MOPP)，systolic blood pressure (SBP)，diastolic blood pressure (DBP)，mean arterial pressure (MAP)，central venous pressure (CVP)and heart rate (HR)at general anesthesia (T0)，5 min after pneumoperitoneum (T1)，pneumoperitoneum and trendelenburg 30° 30 min (T2)，pneumoperitoneum and trendelenburg 60 min (T3)，and 10 min after pneumoperitoneum (T4)were compared between the two groups.Results IOP level at T2～T3of the control group，MOPP，SBP，DBP，MAP and CVP at T1～T2of all the patients were significantly higher than T0(all P < 0.05).During T2～T3，IOP and CVP of the experimental group were significantly lower than that of the control group while MOPP were significantly higher than that of the control group (P< 0.05).Conclusion Timolol combined with shoulder pads can significantly reduce the intraocular pressure and central venous pressure，and increase the mean ocular perfusion pressure during gynecologic laparoscopic surgery.It plays an important role in protecting visual function.

Timolol； Shoulder pads； Gynecologic； Laparoscopic surgery； Intraocular pressure

中山市醫學科研項目(編號:2014A02034)

R614.2

A

1672-6170(2016)02-0085-04

2015-09-08；

2015-11-23)