雙重超聲造影在胃腸間質瘤中的應用價值

李婷婷，盧 漫，宋 軍，吳 平，蔡志清，馬 懿

(1.川北醫學院，四川 南充 637000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院超聲科，四川 成都 610072)

雙重超聲造影在胃腸間質瘤中的應用價值

李婷婷1，2，盧 漫2，宋 軍2，吳 平2，蔡志清2，馬 懿2

(1.川北醫學院，四川 南充 637000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院超聲科，四川 成都 610072)

目的 探討雙重超聲造影在胃腸間質瘤病變中的應用價值。方法 回顧分析70例胃腸間質瘤，術前均行雙重超聲造影，并與病理結果對比分析。結果 70個間質瘤分布于胃底24個，胃竇15個，胃體小彎側12個，胃體大彎側8個，十二指腸6個，直腸5個。GIST主要造影特征為腫瘤周邊環狀高增強，內部呈低或高增強。結論 GIST的雙重超聲造影表現具有一定的特征性，對患者的術前診斷、手術方式的選擇及術后隨訪具有重要價值。

雙重超聲造影；胃腸間質瘤；造影增強模式

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是最常見的間葉源性腫瘤，組織學形態以梭形細胞為主，年發病率約為1/100000[1]。隨著免疫組化與分子病理學的發展，GIST被視為潛在惡性腫瘤，其良惡性與腫瘤大小及核分裂象數呈正相關。目前，間質瘤的主要診斷方法包括CT、內鏡超聲(EUS)、超聲、PET-CT等，明確診斷需進行免疫組化。本研究回顧分析70例胃腸間質瘤患者的術前超聲檢查和病理結果，旨在探討雙重超聲造影在GIST診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2015年12月于我院經超聲檢查并病理證實的間質瘤共計258例，其中70例術前曾行超聲雙重造影納入本研究。排除標準：①懷疑有胃腸道穿孔、腸梗阻、幽門狹窄及梗阻等，不能吞飲胃腸助顯劑及灌腸的患者；②對Sono Vue的成分過敏史或有嚴重心臟病史等禁用靜脈超聲造影劑的患者；③接受過伊馬替尼分子靶向輔助治療的患者；④二維及超聲造影圖像不符合要求者。

1.2 儀器與藥品 采用Philips iU Elite超聲診斷儀，探頭C5-1，探頭頻率2～5 MHz；MyLab 90超聲診斷儀，經直腸雙平面探頭TRT33(線陣探頭頻率4～13 MHz)，均配有超聲造影技術。胃腸道助顯劑：使用“天下”牌胃腸超聲助顯劑(48 g/袋)，按照配制說明要求調制成500 ml或700 ml均勻的懸濁液液后分別囑患者口服或經肛門進行助顯劑灌腸。靜脈超聲造影劑：采用Bracco 公司生產的聲諾維(SonoVue，Italy)，使用前注入5 ml生理鹽水后震蕩混勻，配置成微泡造影劑后抽取2.4 ml經肘部靜脈團注。

1.3 檢查方法 ①口服胃超聲助顯劑充盈檢查：檢查前禁食8小時，口服胃腸超聲助顯劑500 ml。多體位多角度對患者進行動態連續性掃查，仔細觀察胃及十二指腸，分別對間質瘤的的形態、大小、內部是否有鈣化及液化區域、鄰近器官是否轉移進行詳細觀察并記錄。②腸道助顯劑灌腸充盈檢查：檢查前要求排便必要時溫水灌腸。經肛門灌注助顯劑700～1000 ml?；颊呷∽髠扰P位行經直腸超聲檢查，掃查過程中仔細觀察腫瘤部位、大小、內部回聲及與鄰近器官如膀胱、前列腺、子宮的關系等。③靜脈超聲造影檢查：轉換為超聲造影模式，患者平靜呼吸并放松腹部與肛門，經前臂肘靜脈快速團注已配置好的靜脈造影劑2.4 ml，后繼續推注5 ml生理鹽水進行沖洗。開始計時并進行動態圖像存儲，同時觀察病灶增強模式及造影劑消退情況。

2 結果

2.1 GIST患者基本特征及間質瘤分布情況 70例GIST患者，其中男28例，女42例，年齡37～73歲[(60.5±11.9)歲]。間質瘤分布于胃底24個，胃竇15個，胃體小彎側12個，胃體大彎側8個，十二指腸6個，直腸5個。超聲測得最大直徑范圍1.3～5.3 cm[(3.5±1.2)cm]，其中39例表現為邊界清楚的球狀腫塊，31例呈分葉狀；37例間質瘤內部回聲均勻，16例內有鈣化灶，17例內可見液化壞死區域；30例均表現為向腔內突起，40例腫瘤凸向腔外生長；有2例發生了肝轉移。

2.2 GIST超聲雙重造影表現 GIST在充盈檢查時表現為球形或局部分葉狀腫塊，58例起源于固有肌層，12例起源于黏膜下肌層，向腔內凸起或向腔外生長；GIST在胃腸充盈狀態下常表現為低回聲實性團塊，17例腫塊直徑較大者內部可能發生出血或液化壞死，在聲像圖上表現為囊實混合性回聲團塊；16例病灶內部有強回聲的鈣化灶。①高增強間質瘤：70例GIST患者中，31例腫塊在經肘靜脈外周注射造影劑后表現為腫塊較周圍正常胃壁組織快速高增強；其中15例直徑超過4.5 cm的間質瘤因內部液化壞死表現為不均勻性高增強；16例腫塊呈均勻性高增強；27例腫塊表現為腫塊周圍環狀高增強。②低增強間質瘤：39例GIST在進行靜脈造影后表現為腫塊較周圍正常胃壁結構低增強；其中29例均表現為均勻性低增強，10例呈不均勻性低增強；35例腫塊在內部低增強的基礎上均有外周環狀高增強，見圖1。

圖1 胃體間質瘤(箭頭所示) a：胃充盈檢查顯示中等回聲間質瘤；b：CDFI顯示間質瘤內部無明顯血流信號； c：雙重超聲造影20 s時；d：雙重超聲造影32 s時

3 討論

GIST起源于胃腸道Cajal間質細胞，可發生與胃腸道任何部位，其中胃及小腸最常受累[2]。在組織學上可分為梭形細胞型、上皮樣細胞型、和混合型，梭形細胞型最常見；病理免疫組化上GIST多表現為CD117、DOG1、CD34 陽性，從而與平滑肌瘤及神經鞘瘤等進行鑒別。GIST作為一種潛在惡性腫瘤，可根據其腫瘤原發部位、瘤體大小、是否發生轉移以及核分裂象數目分作良性、惡性潛能未定及惡性三類[3]。臨床多因腹痛、腹脹、便血或隱血實驗陽性等就診，也可在體檢或其它檢查過程中偶然發現。本研究中患者多數無明顯癥狀，少數表現為腹部脹痛不適。

目前，應用于檢查GIST的影像學技術主要包括：X射線鋇餐造影、內鏡、EUS、CT、MRI及腹部超聲等，其中EUS可對GIST大小、位置、浸潤深度及邊界等信息進行準確的判斷，而CT作為GIST診療指南中首選的輔助檢查手段分別從腫瘤長徑及CT Hu值的改變來判斷治療效果[3，4]。目前關于腹部超聲對胃部疾病的診斷主要包括腫瘤的定位、瘤體大小的測量、腫瘤內部回聲、瘤體內部血流信號及血流頻譜等方面進行研究[5]。本研究結合胃充盈檢查及血管造影檢查，對腫瘤進行雙重造影評估，不僅能夠提供更加精確的病灶基本信息，部分腫瘤增強后邊界變大導致所測的最大徑線較充盈檢查時增大，還能夠對腫瘤內部微血管的分布情況進行評價，這與Nobuhiro等進行的GIST內鏡超聲造影評價方法類似[2]。GIST在胃腸充盈后進行檢查，主要表現為邊界清楚的球形低回聲團塊，部分團塊可呈分葉狀；團塊內部回聲可因腫瘤大小不同而異。本研究顯示瘤體直徑<2 cm者內部多為均勻低回聲，部分伴有高回聲鈣化灶；>4.5 cm者瘤體內部回聲多不均勻，或低-無回聲液化壞死區。經肘靜脈注射血管造影劑后，瘤體直徑<2 cm者，21例表現為均勻性低增強，占75%，7例呈均勻性高增強，占25%；對于瘤體直徑>4.5 cm者，15例呈高增強，占88%。2例表現為低增，占12%；其中49%呈均勻性高增強，不均勻性高增強占51%。指南3認為腫瘤大小<2 cm且核分裂像數<5/50 HPF的病灶為極低危胃腸間質瘤；瘤體直徑>5 cm時，結合核分裂像數多考慮為中-高危。我們研究認為，間質腫瘤的增強強度與GIST術后危險度分級存在一定的相關性，分析原因為腫瘤的惡性程度與病灶內部病理結構及滋養血管有關[6～8]，故在超聲造影時上表現為不同的增強模式。本研究中，62例(88%)GIST表現為病灶周圍環狀高增強，尤其是在低增強的病例中更加明顯，這種增強表現可能與GIST較多起源于固有肌層有關。

本研究中，65例術前超聲雙重造影診斷為GIST，3例術前誤診為神經鞘瘤，2例誤診為平滑肌瘤。神經鞘瘤和平滑肌瘤在二維及超聲造影均不易與GIST鑒別診斷，臨床最終也需病理免疫組化確診。故對間質的進一步觀察研究，尤其對GIST與神經鞘瘤和平滑肌瘤等疾病的造影參數量化分析，將有利于對GIST的診斷和鑒別診斷。

GIST的超聲雙重造影不僅能夠清晰顯示腫瘤的位置、大小及是否伴有轉移等，同時還能夠對病灶內部血流灌注情況進行評估，對患者的治療、隨訪具有重要價值。

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The application value of double contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumor

LI Ting-ting1，2，LU Man2，SON Jun2，WU Ping2，CAI zhi-qing2，MA Yi2

(1.North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，China； 2.Ultrasonic Department，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

LUMan

Objective To evaluate the application value of double contrast-enhanced ultrasound (DCUS)in the diagnosis of gastrointestinal stromal tumor (GIST).Methods A total of 70 cases of gastrointestinal stromal tumor (GIST)were retrospectively analyzed.The patients were all undergone DCUS and the results were compared with that of pathology.Results There were 70 lesions located in fundus of stomach，15 in antrum，12 in lesser curvature，8 in greater curvature，6 located in duodenum and 5 in rectum.The ultrasound characteristics of GIST were a ring-like enhanced contrast around the tumor with inside hyper or hypo-enhanced contrast.Conclusion The DCUS of GIST has a certain characteristics that have an important value in pre-operative diagnosis，selection of operation approach and post-operative follow-up.

Double Contrast-enhanced ultrasound ；Gastrointestinal stromal tumor；Contrast enhancement pattern

R735.2；R445.1

A

1672-6170(2016)02-0068-03

四川省科技廳科研基金資助項目(編號：2009SZ0248)

盧 漫

2015-00-00；

2016-01-06)