規范ICU內嚴重多發傷救治流程的臨床效果評價

陳侶林，李 卉，唐 進，何 艷，蘭 英(成都大學附屬醫院重癥醫學科，四川 成都 610000)

規范ICU內嚴重多發傷救治流程的臨床效果評價

陳侶林，李 卉，唐 進，何 艷，蘭 英
(成都大學附屬醫院重癥醫學科，四川 成都 610000)

目的 探討規范ICU內嚴重多發傷救治流程的臨床效果。方法 選擇2010年5月至2013年2月收治的嚴重多發傷患者92例為對照組，2013年3月至2016年2月按照ICU內制定的嚴重多發傷救治流程后的108例為觀察組，比較兩組在入ICU時(T0)、入ICU后1小時(T1)、24小時(T2)的血乳酸、血紅蛋白指標；比較兩組需急診手術時在各環節救治時間、ICU住院時間、漏診率及死亡率。結果 觀察組T1、T2的血乳酸低于對照組，血紅蛋白指標高于對照組，需急診手術者的影像檢查時間、安排急診手術時間短于對照組，ICU住院時間短于對照組，差異均有統計學意義(P< 0.05)。結論 規范ICU內嚴重多發傷患者的救治體系，可以明顯降低病死率、漏診率，縮短ICU住院時間。

嚴重多發傷；重癥監護病房；規范；效果

創傷常導致多處損傷，病情復雜、變化迅速，易進展為失血性休克、多器官功能障礙(MODS)，死亡率極高。如何提高創傷救治成功率是當前亟需解決的問題。近年來研究發現，通過建立院前院內一體化救治多發傷患者的模式，采取多學科協作、流程化治療，較好地提高了救治成功率[1]。本研究收集我院2013年1月至2016年2月我院ICU收治嚴重多發傷108例，按照制定的多發傷救治流程進行治療，取得了較好效果?，F報告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 選擇以2010年5月到2013年2月成都大學附屬醫院ICU收治的嚴重多發傷患者92例作為對照組；2013年3月至2016年2月規范ICU內嚴重多發傷救治流程后的108例作為觀察組，按照ICU內制定的嚴重多發傷救治流程進行治療。兩組患者在入院時的基本情況、年齡、病情嚴重程度(ISS分值)比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料情況

1.2 方法 對照組：進入ICU后，隨機分配住院醫師管床，按照經驗進行治療。觀察組：在ICU進行流程化治療：①在ICU內由創傷治療小組治療，包括主任醫師或副主任醫師1名、主治醫師1名、住院醫師2名、護理組長1名、主管護師1名、營養師1名、康復治療師1名；由主任醫師或副主任醫師擔任醫療組長，總體安排協調；②多學科團隊治療：醫療組長評估病情后，請相關?？茣\，共同商討決定下一步治療方案、手術時機、是否行損傷控制手術。每日組織?？撇榉浚才挪∏橹委熯M度；③治療流程：一般監測及病情評估：監測一般生命體征及觀察神志、瞳孔、意識、肢體活動等；與急診醫師或手術室醫師交接病情，按照CRASH PLAN進行詳細查體，明確診斷。動態復查CT、床旁彩超等。生命支持：早期進行限制性液體復蘇，快速完成血標本留取、配血；早期臟器功能支持，如亞低溫治療、機械通氣、預防DIC、感染等?；謴推谥委煟憾ㄆ诮M織?？漆t師會診，評估專科情況及后期恢復手術；預防深靜脈血栓，早期建立腸內營養；進行鎮靜鎮痛及呼吸機脫機的流程化管理。

1.3 觀察指標 兩組入ICU時(T0)、入ICU后1小時(T1)、24小時(T2)的血乳酸、血紅蛋白等指標；比較兩組在安排進行急診手術所花費時間、急診完善影像檢查時間；記錄患者ICU住院時間、漏診率、死亡率。

1.4 統計學方法 使用SPSS 18.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組入院前后各項指標情況比較 觀察組在T1、T2的血乳酸均低于對照組，血紅蛋白均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者在ICU治療中乳酸和血紅蛋白變化比較

2.2 兩組治療過程各環節花費時間及治療效果比較 觀察組在ICU內因病情變化需急診手術者46例，對照組38例；觀察組影像檢查時間、安排急診手術時間短于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。比較兩組患者治療效果，觀察組較對照組縮短了ICU住院時間，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表4。

表3 兩組患者需急診手術搶救過程時間比較 (min)

表4 兩組患者治療效果比較

3 討論

嚴重多發傷往往病情復雜，涉及多個器官，病情發展迅速，致死致殘率高，其救治對患者、社會和醫療機構均造成巨大的負擔[2]。對于嚴重創傷患者，通常難以表達病情，需要反復多次評估病情，早期發現危及生命的損傷，及早救治，減少漏診率。目前，國內外對于多發傷的救治沒有統一、固定的模式[3～5]；國內提倡院前院內一體化救治模式，強調多學科協作救治，規范救治流程，能明顯改善創傷患者的預后。在多發傷的救治過程中，ICU醫生起到了關鍵作用；規范ICU內的多發傷救治流程，對于嚴重多發傷的救治至關重要[6]。

3.1 構建以ICU為平臺的多學科協作 嚴重多發傷往往涉及多個系統的損傷，傷情重，需要多個科室協調處理。針對早期的血流動力學紊亂，進行容量復蘇和器官功能支持，在ICU內進行密集治療，是嚴重多發傷患者整個治療過程的重要環節[7，8]。在治療早期，患者隨時可能出現病情變化，在進行生命支持的同時，可能出現需要外科急診手術處理，涉及手術時機、血液制品的供給、影像檢查隨時到位等情況。近來年，多學科協作是近來比較推崇的組織模式，通過多學科多專業共同制定優化治療方案，可以使患者達到最佳治療，縮短各個環節的等待時間[9]。因此，我們通過構建以ICU為平臺的多學科團隊，包括骨科、胸外科、神經外科、普外科、泌尿外科、影像科、輸血科，對嚴重多發傷患者進行流程化治療，提高了嚴重多發傷的救治效率。

本研究觀察組有46例在ICU生命支持治療中，出現病情變化，如肝脾破裂大出血、腸穿孔、顱內遲發出血、氣胸等，需急診處理病情；通過規范救治流程，建立危重患者綠色通道，在完善CT檢查、急診入手術室、血液制品的供給、決定手術時機等方面，均較前縮短了等待時間，提高了救治效率。在治療期間，外科醫師每日查房，與ICU醫師共同商討病情，并制定處理方案。

3.2 糾正血流動力學紊亂和臟器功能支持 嚴重多發傷患者損傷機制復雜，死亡率高。死亡原因主要分為2類[10]：①直接損害，如顱腦損傷、心臟損傷、肝脾破裂大出血，是急性期多發傷致死的主要原因，如不能及時治療，一般傷后數小時死亡；②間接原因：創傷后休克、感染、應激等導致一系列并發癥，出現MODS、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭等，直接威脅患者的生命。對于直接損害，多數已經在現場和急診室內死亡；進入ICU高級支持治療的患者，重點在于抗休克治療和器官功能的支持，防治并發癥。

嚴重創傷患者在應激情況下，產生大量炎性介質，并通過級聯放大反應，導致組織損害加重和MODS發生；低血容量休克導致持續低灌注狀態，可導致細胞功能代謝改變，引起低體溫、酸中毒及凝血功能障礙，若三者同時出現即發生“致死三聯征”，死亡率非常高[11，12]。因此，預防MODS貫穿整個治療過程，早期正確處理對預防繼發性損傷至關重要。在本研究中，創傷患者由專業團隊進行救治，遵循“VIPCO”救治程序，即通氣、灌注、監測脈搏、控制出血、手術，T1、T2時患者血乳酸均低于觀察組，血紅蛋白均高于觀察組，提示在對出血的控制、輸血的時間、復蘇的有效性方面，通過規范流程，由專業團隊治療，減少了MODS發生，有效提高了治療效率，從而改善患者生存率。

3.3 后期功能恢復及營養支持 嚴重多發傷患者往往涉及多處損傷，如心、腦、肺、腹部、四肢、脊柱等，在度過前期威脅生命的急性損傷后，后期治療仍任重道遠。例如，合并顱腦損傷的患者，可能長期處于昏迷狀態，喪失咳痰能力，容易反復出現肺部感染、脫機困難，呼吸機依賴；由于肢體無法活動，導致肌肉萎縮；出現胃腸動力障礙，腸內營養建立困難，導致腸道屏障損害，細菌移位，引起全身性感染等情況。

嚴重多發傷患者的后期治療，涉及以下幾個方面：損傷部位的擇期手術和功能恢復、營養支持、呼吸機的撤機方案、感染的預防、深靜脈血栓的預防、肢體功能的康復訓練、創傷后應激障礙的心理護理等。我院處于城北火車站區域，收治各類創傷患者較多，成立專門的創傷救治團隊，對各個環節進行流程化管理，可以提高治療效率，避免治療遺漏。例如：①針對呼吸機的撤機，患者入院后即開始啟動，合理使用鎮靜鎮痛藥物、控制肺部感染、早期行氣管切開、加強排痰、進行下床鍛煉、促進肌力恢復等措施，明顯縮短了脫機時間和住院時間。②創傷患者在應激下，處于高代謝狀態，早期營養支持，可以改善患者預后。何時開始營養支持、供給途徑、營養方案，均需要仔細評估；在創傷團隊組成中有一名營養師，專門負責營養的評估建立和支持。③早期功能康復訓練，不僅利于患者肌力恢復，防止肌肉萎縮，還可以建立戰勝疾病的信心，讓患者家屬共同參與，增加醫患協作。在筆者所在ICU，主要由主管護師負責患者每日下床活動、肢體被動運動；康復科醫師進行肢體功能恢復訓練。嚴重多發傷患者的后期管理，仍然需要重視，而且內容多，需要具體化。

總體來講，嚴重多發傷的病情復雜、死亡率高；早期進行有效的重癥監護，進行一系列的干預措施，如血流動力學的支持、臟器功能的保護、呼吸循環支持、盡可能安排時機早期手術等，同時兼顧后期的功能恢復及營養支持管理，才能更好地改善預后，提高救治成功率。

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Evaluation of the clinical effect of standard therapeutic procedure for severe multiple injury Patients in intensive care unit

CHENLv-lin，LIhui，TANGJin，HEYan，LANYing
(DepartmentofIntensiveCareUnit，AffiliatedHospital，ChengduUniversity，Chengdu610000，China)

Objective To explore the effect of standard procedure for treatment strategy of the patients with severe multiple injury in ICU.Methods We selected 92 patients with severe multiple injuries admitted in our hospital from May 2010 to February 2013 as control group and 108 patients with severe multiple injuries admitted in our hospital from March 2013 to February 2016 as observation group after setting up the standard procedure. The levels of hemoglobin and lactate on admission and 1 h (T1) and 24 h (T2) after admission，time cost during every treatment period for emergency operation，mean length of stay in the ICU，missed diagnosis rate and the mortality rate were compared between the two groups.Results The levels of hemoglobin was higher and lactate was lower in the observation group than those in the control group at T1and T2(P< 0.05).Compared with the control group，the observation group had much shorter time cost in the every treatment period for emergency operation and mean length of stay in the ICU (P< 0.05).Conclusion The standard procedure for ICU treatment of the patients with severe multiple injury can significantly improve the successful rescue rate and reduce the mortality and the missing diagnosis rate.

Severe multiple injury；Intensive Care Unit；Standard；Effect

四川省醫學會專項課題資助項目(編號：2015ZZ003)

R459.7

A

1672-6170(2016)06-0128-03

2016-04-15；

2016-08-21)