胰十二指腸切除術后早期序貫性腸內營養支持的臨床研究

姚豫桐，向光明，薛 華，羅蘭云，駱 樂，鄒海波，王 冠，賴春友，鄧紹平，黃孝倫(四川省醫學科學院·四川省人民醫院肝膽胰脾外科中心，細胞移植中心，四川 成都 610072)

胰十二指腸切除術后早期序貫性腸內營養支持的臨床研究

姚豫桐，向光明，薛 華，羅蘭云，駱 樂，鄒海波，王 冠，賴春友，鄧紹平，黃孝倫
(四川省醫學科學院·四川省人民醫院肝膽胰脾外科中心，細胞移植中心，四川 成都 610072)

目的 探討胰十二指腸切除術后早期序貫性腸內營養支持的療效。方法 將45例胰十二指腸切除術后患者按照隨機數字表法分為序貫腸內營養支持(SEN)組(n=24)及全腸外營養(TPN) 組(n=21)。觀察兩組患者術后血清總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)和前清蛋白(PA)水平以及肛門排氣時間、術后住院時間和營養支持費用。結果 術后第7天，SEN組患者PA 明顯升高，術后第10天TP、ALB 、PA均明顯高于TPN 組，患者肛門排氣時間和術后平均住院時間明顯短于TPN 組，術后營養支持費用也明顯少于TPN 組，差異有統計學意義(P< 0.05)。結論 胰十二指腸切除術后早期采用SEN 支持更有利于改善營養狀況，促進術后恢復，降低住院費用。

胰十二指腸切除術；腸內營養支持；腸外營養

胰十二指腸切除術是治療胰腺頭部、膽總管下段及壺腹部周圍癌的有效手術方式。近年來，隨著手術技術及器械的進步，胰十二指腸切除術后由于手術技術本身所造成的并發癥的發生率持續性下降，但患者術后由于巨大創傷及應激反應引起的高分解代謝造成的營養不良仍然是并發癥發生的危險因素[1，2]。營養支持一直被認為是外科圍手術期治療的重要手段，特別是近年來序貫性腸內營養支持(sequential enteral nutrition，SEN)在外科臨床中得到廣泛的應用[3，4]。我科對胰十二指腸切除術患者行術中置管、術后SEN支持，取得良好效果，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2014年1月至2015年12月收治的45例患者，其中男 32例，女13例。年齡34～79歲，平均49.6歲；胰頭癌23例，十二指腸乳頭癌18例，膽管下段癌4例。本組患者均滿足以下條件：年齡≤80歲，性別不限，因胰腺頭部、膽總管下段或壺腹部周圍癌入院，術前檢查未發現合并其他系統嚴重疾病；術前未接受免疫抑制劑及激素治療，未接受抗腫瘤治療或化療；在全身麻醉下實施標準的Whipple手術；術中失血量小于400 ml，手術前后未接受輸血治療。按隨機數字表法將患者分為SEN 組24例和全胃腸外營養(total parenteral nutrition，TPN) 組21例，兩組患者年齡、性別、體質量、術前BMI及術前血清清蛋白(ALB)等一般資料比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者術前常規安置鼻胃管。術中進行胃腸吻合時將鼻胃管末端置入胃腸吻合口輸出段空腸約20～30 cm，并在鼻部固定。SEN 組患者術后第1天經鼻胃管持續滴注5%葡萄糖氯化鈉液 500 ml+氯化鉀注射液20 ml，速度50 ml/h。若無不適反應，術后第2天起經鼻胃管持續滴注短肽型腸內營養劑 (百普素，紐迪希亞制藥有限公司，無錫)500 ml，以后每天增加500 ml，逐漸增至1500～2000 ml/d。滴注速度從30 ml/h逐漸增至100 ml/h。其中熱卡不足部分由靜脈輸注葡萄糖氯化鈉液體補充。術后第4～5天起逐漸增加整蛋白型腸內營養劑 (能全力，紐迪希亞制藥有限公司，無錫)輸入量直至術后第7天，保證最終補充熱卡為50～60 kcal/(kg·d)。所有腸內營養(EN)制劑輸注均應用腸內營養泵調控速度，速度按照患者胃腸道耐受情況逐漸增大。TPN 組從術后1 天開始經中心靜脈輸入葡萄糖、脂肪乳、氨基酸和電解質等混合液，持續應用7天，要求補充熱卡125 kJ/ (kg·d)，熱量與氮之比為150∶1。兩組患者均在第7天后根據情況逐步開始經口進食，并減少TPN和EN補充量，直至完全經口進食。

1.3 觀察指標 術后第7和10天分別抽取靜脈血檢測兩組患者主要營養相關指標，包括測血清總蛋白(TP) 、ALB和前清蛋白(PA)。并記錄兩組患者肛門排氣時間、術后住院時間、并發癥發生情況和營養支持費用。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后血清指標比較 術后第7天，SEN組患者PA 明顯升高，與TPN 組比較差異有統計學意義(P< 0.05)。術后第10天TP、ALB 、PA均明顯高于PN 組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后血清指標比較

2.2 兩組術后臨床指標比較 SEN 組患者肛門排氣時間和術后平均住院時間明顯短于TPN 組，術后營養支持費用也明顯少于TPN 組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組術后并發癥比較 兩組患者術后共發生并發癥或不適反應18例(40.0%)，均未出現腹腔及消化道大出血。其中SEN組發生胰漏1例，膽漏1例，切口感染2例，腹脹、腹瀉4例。TPN組發生胰漏2例，膽漏1例，胃癱1例，切口感染3例，腹脹、腹瀉3例。兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2= 0.450，P=0.502)。

表3 兩組患者術后恢復臨床指標

3 討論

胰十二指腸切除術被稱為規模最大的腹部手術之一，雖然目前其術后病死率已大大降低，但術后并發癥發生率仍可高達15%～30%[5]。已有眾多研究發現并發癥的發生與患者的營養不良有著重要的關系。而胰十二指腸切除術后患者大多存在營養不良，主要與以下因素有關：①術前患者常伴梗阻性黃疸，可出現不同程度的進食受限等癥狀；②腫瘤的大量消耗易造成全身的營養不良；③手術創傷以及術后胃腸道解剖改變等因素使原有的營養不良加重；④手術創傷導致免疫功能低下；⑤胰十二指腸切除術后可能出現胰瘺、胃排空障礙及腹腔感染等并發癥，導致患者負氮平衡及能量攝入不足將直接影響組織的再生修復。因此營養支持治療對胰十二指腸切除術后患者恢復至關重要[6.7]。特別是腸內營養有利于維持腸黏膜屏障功能，防治腸道菌群易位，與TPN相比有明顯優勢。“腸道有功能并能安全使用時應盡早合理使用”已成為臨床醫生的共識[8，9]。

研究發現手術后數小時小腸即可恢復正常蠕動，而胃和結腸蠕動功能分別在1～2天和3～5天開始恢復。因此腸內營養在術后早期即可開始，但是也應注意術后早期胃腸道的吸收和消化功能仍較弱，此時常規飲食可能導致患者出現嘔吐或消化不良，帶來不利的后果。因此我們根據百普素和能全力兩種EN制劑的不同特點，發揮其特長，收到良好效果。術后早期短肽制劑(百普素)可直接經腸上皮細胞的低聚肽運輸系統吸收，而且能提高患者的耐受性。術后3～5天隨著胃腸道功能的恢復，對整蛋白或纖維素吸收能力也完全恢復，此時再給予含膳食纖維的整蛋白型EN制劑(能全力)，不僅可以給機體提供更多的蛋白質，還可充分發揮膳食纖維保護腸黏膜結構的作用、增強腸蠕動、刺激結腸中水電解質的再吸收、減少腹瀉的發生。本研究發現兩組患者術后共發生并發癥18例，兩組并發癥發生率差異無統計學意義。這說明胰十二指腸切除術后早期的序貫性腸內營養支持并不增加手術相關并發癥的發生率，是安全可行的。而采取序貫性補充方案使患者消化道適應腸內營養制劑對胃腸道的刺激，減低了一般常見的EN制劑輸注速度過快而引起的惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。SEN組患者的肛門排氣時間和術后平均住院時間明顯短于TPN 組，術后營養支持費用也明顯少于TPN 組。因此我們認為根據手術后消化道功能的恢復狀況，合理采用以氨基酸或多肽為基礎的EN 逐漸過渡至以整蛋白為基礎的EN，是比較理想的SEN 支持措施。

TP、ALB和PA是評價營養狀況的主要指標。ALB在肝臟合成，是評判營養不良的較好指標。但其半衰期較長(約21天)，不能反映近期的營養狀況。而PA是在肝臟合成的小分子蛋白質，其代謝迅速，半衰期短(2天)，可作為營養治療的監測指標[10]。本研究結果發現術后第7天SEN組患者PA明顯升高，術后第10天TP、ALB和PA均明顯高于TPN 組。說明術后早期的序貫性腸內營養支持對胰十二指腸術后患者的營養狀態改善更為明顯。

綜上所述，胰十二指腸切除術后早期的序貫性腸內營養支持是安全可行的。相比全腸外營養，SEN可促進腸道盡早恢復，改善術后的營養狀態，減少患者的醫療費用，是一種理想的腸內營養支持方式。

[1] Malgras B，Duron S，Gaujoux S，et al.Early biliary complications following pancreaticoduodenectomy：prevalence and risk factors[J].HPB(Oxford)，2016，18(4)：367-374.

[2] Barreto SG，Singh MK，Sharma S，et al.Determinants of surgical site infections following pancreatoduodenectomy [J].World J Surg，2015，39(10)：2557-2563.

[3] Song J，Zhang Z，Wang L.Nutritional support for critical ill patients in gastrointestinal surgery [J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2016，19(3)：265-268.

[4] Kaido T，Shimamura T，Sugawara Y，et al.Multicentre，randomised，placebo-controlled trial of extract of Japanese herbal medicine Daikenchuto to prevent bowel dysfunction after adult liver transplantation (DKB 14 Study) [J].BMJ Open，2015，5(9)：e008356.

[5] Liang S，Jayaraman S.Getting started with minimally invasive pancreaticoduodenectomy：is it worth it[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2015，25(9)：712-719.

[6] Mueller MH，Vandenbussche K，Pelliccia M，et al.Enteral nutrition support reduces the necessity of total parenteral nutrition to reach patient-specific caloric goals postpancreaticoduodenectomy[J].South Med J，2015，108(12)：748-753.

[7] Lassen K，Dejong CH，Revhaug A，et al.Food at will after pancreaticoduodenectomies.Re."Perioperative nutritional support of patients undergoing pancreatic surgery in the age of ERAS" [J].Nutrition，2015，31(7-8)：1057-1058.

[8] 李元新，黎介壽，蔣小華，等.腸內營養對術后病人營養支持療效的前瞻性、隨機、對照臨床研究[J].腸內與腸外營養，2003，10(1)：34-37.

[9] 晏宜，陳娜，張爾東.外科危重患者圍手術期營養支持效果觀察[J].實用醫院臨床雜志，2014，11(5)：168-170.

[10]Devoto G，Gallo F，Marchello C，et al.Prealbumin serum concentrations as a useful tool in the assessment of malnutrition in hospitalized patients [J].Clin Chem，2006，52(12)：2281-2285.

A clinical study on the sequential enteral nutritional therapy after pancreaticoduodenectomy

YAOYu-tong，XIANGGuang-ming，XUEHua，LUOLan-yun，LUOLe，ZOUHai-bo，WANGGuan，LAIChun-you，DENGShao-ping，HUANGXiao-lun
(CenterforHepatobiliary，PancreaticandSpleensurgery，CenterforcellImplantationTherapy，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

HUANGXiao-lun

Objective To compare the clinical effectiveness of sequential enteral nutrition (SEN) and total parenteral nutrition (TPN) after pancreaticoduodenectomy.Methods Forty-five patients after pancreaticoduodenectomy were randomly divided into SEN group (n=24) and TPN group (n=21).The serum levels of postoperative total protein (TP)，albumin (ALB) and prealbumin (PA)，the time to anal exhaust，the postoperative hospital stay and nutritional cost were compared between the two groups.Results Compared with the TPN group，there was a significant increase in the serum levels of PA on the 7 th postoperative day.Moreover，on the 10 th postoperative day，the serum levels of TP，ALB and PA were higher in the SEN group than that in the TPN group.Furthermore，the time to anal exhaust，the length of postoperative hospital stay and the cost of nutritional support were less in the SEN group (P< 0.05).Conclusion SEN can greatly improve the nutritional status，promote the postoperative recovery and reduce the expenditure in patients after pancreaticoduodenectomy.

Pancreaticoduodenectomy；Enteral nutrition；Parenteral nutrition

國家重大科學研究計劃資助項目(編號：2015CB964703)

黃孝倫

R656；R459.3

A

1672-6170(2016)06-0106-03

2016-05-15；

2016-06-12)