網絡跟蹤指導首次基礎胰島素治療糖尿病患者的效果評價

曾愛林，章玉玲，程麗紅，陳　琪，鐘彥嘉

(江西省人民醫院內分泌科，南昌 330006)

網絡跟蹤指導首次基礎胰島素治療糖尿病患者的效果評價

曾愛林，章玉玲，程麗紅，陳琪，鐘彥嘉

(江西省人民醫院內分泌科，南昌 330006)

摘要：目的觀察網絡跟蹤指導門診首次基礎胰島素治療糖尿病患者的效果。方法選取156例門診首次基礎胰島素治療糖尿病患者作為觀察對象，隨機分為干預組和對照組各78例，干預組患者進行為期12周的網絡跟蹤指導，對照組接受常規隨訪。結果干預組的痛苦程度、治療失訪率和胰島素使用劑量顯著低于對照組(P<0.05)，空腹血糖達標率顯著高于對照組(P<0.05)。結論網絡跟蹤指導能降低門診首次基礎胰島素患者的痛苦程度，提高患者治療依從性，更好控制血糖。

關鍵詞：網絡跟蹤； 糖尿病； 胰島素； 效果

隨著科學技術的發展,目前國外將互聯網技術應用在糖尿病人群的自我管理領域取得了一定的成效,彌補了傳統管理方式的許多不足之處[1]。最新的流行病學調查顯示，2010年中國成人糖尿病患病率已達到11.6%[2]。《中國2型糖尿病防治指南(2013版)》[3]中指出：當生活方式干預和經過較大劑量多種口服藥聯合治療后HbA1C仍>7.0%時，可考慮啟動胰島素治療。基礎胰島素是各國指南所推薦的起始治療的主要方案[4]。有文獻[5]報道，糖尿病患者在使用胰島素時存在很多問題，諸如自我管理能力不足、治療依從性差等，影響治療效果。本研究對首次基礎胰島素治療患者，實施網絡跟蹤指導，效果滿意，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年4—12月在江西省人民醫院內分泌門診就診，初次使用基礎胰島素治療的患者156例。納入標準：符合1999年WHO糖尿病診斷標準；首次使用基礎胰島素；意識清楚；語言表達無障礙；生活能自理。排除標準：合并其他嚴重心、腦、肝、腎等臟器疾病；急性并發癥的患者；不能定期參與隨訪互動。根據就診先后順序分為干預組和對照組各 78例(復診患者不重選),單號入干預組,雙號入對照組。本研究共對130例患者完成全部資料的收集，其中干預組73例、對照組57例，26例失訪(因電話號碼錯誤失去聯系6例，干預組1例，對照組5例；因病情變化改變治療方案5例，干預組2例，對照組3例；因拒絕使用胰島素，放棄胰島素治療5例，干預組1例，對照組4例；因不能回來復診10例，干預組1例，對照組9例)。2組患者初診時性別、年齡、文化程度、病程、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、胰島素使用劑量、體質指數(BMI)及糖尿病痛苦程度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法

1.2.1干預方法

所有患者在門診第1次就診時簽署知情同意書，糖尿病教育門診護士為患者建立電子健康檔案，進行糖尿病痛苦量表問卷調查和首日5 min標準化教育。電子健康檔案內含患者的性別、年齡、文化程度、病程、聯系方式、用藥情況、體質量和身高。糖尿病痛苦量表由患者獨立自評，老年或讀寫不方便的患者由糖尿病教育門診護士逐條詢問并代填。首日5 min 標準化教育包括血糖達標的意義、空腹血糖的重要性、并發癥的危害、血糖的定期監測以及胰島素劑量的調整等。2組患者在第4周、第8周及第12周復診隨訪，對患者提出的問題進行耐心解答。干預組在此基礎上，進行網絡跟蹤指導。

1)網絡跟蹤組織管理：網絡跟蹤指導組成員由6人組成。其中1名糖尿病教育門診護士、1名主任護師、2名副主任醫師和2名主任醫師組成。護士為患者建立電子隨訪檔案，將患者的基本資料、病史資料和聯系電話錄入數據庫。電子檔案系統是北京Health Contact公司研發，包括數據庫、iPad短信平臺系統和統計功能，可以在iPad平板電腦上運行。網絡跟蹤指導組成員與患者一起制定空腹血糖控制目標和管理計劃，利用iPad平板電腦與手機，對患者進行為期12周的短信息、網絡及名醫熱線跟蹤指導，指導胰島素使用劑量調整。

2)網絡跟蹤指導：患者的電子檔案建立后，iPad短信平臺系統每兩周會自動給患者發送短信息，提醒患者復診時間，咨詢患者血糖和胰島素使用劑量，患者按規定形式回復短信后，系統會自動接收并保存血糖和胰島素劑量的數據。血糖異常時，iPad系統會及時提醒網絡指導組成員需要回訪患者。電子檔案系統根據患者庫，將平均初始血糖值和平均胰島素使用劑量，空腹血糖達標率和HbA1C等指標進行統計分析，生成圖表。網絡指導組成員定時瀏覽數據內容，對于沒有回復信息或者FBG大于目標控制值的患者，護士對其進行電話隨訪，了解患者的病情以及存在的問題，并進行個體化教育和管理。醫師每兩周接聽名醫熱線電話，根據血糖水平及時調整治療方案。

1.2.2評價指標與方法

1)中文版糖尿病痛苦量表：采用的是楊青、劉雪琴翻譯的糖尿病痛苦量表(Diabetes Distress Scale,DDS[6]),內部一致性信度Cronbach’s α=0.951。共17 個條目，分為情感負擔、醫生相關痛苦、生活規律相關的痛苦、人際關系相關痛苦4個維度，Cronbach’s α分別為0.842、0.951、0.850和0.931。按Likert 6點計分法，1～6分表示沒有問題～非常嚴重。根據原作者的評分建議，<2分為無痛苦，≥2～<3分為輕度痛苦，≥3分為中度或中度以上的痛苦。2)FBG達標率：以FBG<6.1 mmol·L-1、FBG<7.0 mmol·L-1和FBG小于醫師設定的血糖控制目標為達標標準。3)第12周HbA1C。4)第12周胰島素使用劑量。所有患者在第1次門診就診時，糖尿病教育門診護士為患者進行糖尿病痛苦量表問卷調查，檢測FBG、HbA1C。第12周患者復診時，復查患者的FBG、HbA1C，記錄胰島素使用劑量，完成糖尿病痛苦量表問卷調查。

1.2.3統計學方法

表1　2組患者一般情況比較

2結果

第12周2組患者糖尿病痛苦量程度、失訪率、FBG達標率、胰島素使用劑量、HbA1C比較，見表2。

表2　2組第12周各觀察指標比較

3討論

3.1網絡跟蹤指導對患者痛苦程度和治療失訪率的影響

糖尿病是一種慢性終身性疾病，降糖治療包括飲食控制、合理運動、血糖監測、糖尿病教育和應用降糖藥物等綜合性治療措施，給患者帶來沉重的經濟和精神負擔，導致部分患者存在負性心理。本研究顯示：初次使用胰島素患者痛苦發生率為73.8%。高于Fisher等[7]報道的70%。可能注射胰島素的患者更易產生痛苦心理。隨著經濟的發展和互聯網的普及應用，越來越多的人通過網絡來尋求健康信息。有研究證明，網絡互動式健康教育更能調動患者學習的積極性與參與興趣[8]。本研究結果顯示，通過首日5min標準化教育，患者均能輕松自如地自行注射胰島素。在干預第12周后，2組患者的心理痛苦程度較起始時減輕。干預組患者的心理痛苦程度、失訪率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。網絡跟蹤指導，醫患雙方具有可跨時間及地域性等優勢，成為醫患有效交流和相互信任的重要紐帶。網絡反饋及時快捷，患者對疾病產生的一系列問題得到及時解決，樹立了積極樂觀的情緒,精神負擔和負性情緒得以改善，治療依從性增強。通過名醫熱線，指導患者根據血糖及時增減胰島素劑量,避免患者盲目調整,既方便患者,又保證患者用藥安全,避免治療中斷，提高其遵醫行為。

3.2網絡跟蹤指導對患者空腹血糖達標率和胰島素使用劑量的影響

糖尿病患者綜合調控目標的首要原則是“個體化”，即應根據患者年齡、病程、預期壽命、并發癥或合并癥等進行綜合考慮。空腹血糖正常化，是控制血糖的首要目標，空腹血糖控制在達標范圍內，可以促進糖化血紅蛋白達標，進而有效減少和預防糖尿病并發癥的發生[9]。當今社會互聯網成為人們生活中越來越不可缺少的部分，也被廣大患者作為獲取信息的一種途徑[10]。本研究顯示，在干預第12周后，干預組不同標準FBG達標率均較對照組顯著提高，胰島素使用劑量減少，HbA1C控制水平差異有統計學意義(P<0.05)。網絡跟蹤指導，醫務人員能給予患者良好的心理支持，促進患者遵醫囑規范注射胰島素。iPad短信平臺系統每兩周會自動給患者發送短信息，使得患者更加關注自己血糖。通過名醫熱線，定期督促患者正確調整胰島素劑量，起到了動態觀察治療效果的作用。基礎胰島素補充治療，通過抑制夜間肝糖輸出和降低脂肪組織游離脂肪酸的釋放，可以改善24h血糖譜，一定程度上也能改善B細胞功能[11]。表2顯示，在干預第12周后，干預組HbA1C水平較對照組理想，患者使用的胰島素劑量較對照組明顯減少。降低HbA1C值有利于降低糖尿病并發癥的發病風險，從而提升患者生活質量。胰島素劑量的減少，患者在糖尿病方面的花費也會隨之減少。本研究提示，根據患者實際情況制定空腹血糖不同的達標標準，實施網絡跟蹤指導，促進醫、護、患之間的溝通與交流，能使醫院的技術力量得以充分發揮，是一種針對門診初始基礎胰島素治療患者的有效教育管理模式，為解決糖尿病患者自我管理問題帶來新的舉措。

參考文獻：

[1]李玥,劉香弟,王春紅.互聯網用于國外糖尿病病人自我管理的研究進展[J].全科護理,2013,11(1):180-182.

[2]XuYu,WangLimin,HeJiang.PrevalenceandcontrolofdiabetesinChineseadults[J].JAMA，2013,310(9):948-959.

[3]中華醫學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南[M].2014版.北京：北京大學醫學出版社，2014:4.

[4]張紅軍.從各國指南談基礎胰島素的治療策略[J].藥物與臨床，2014,11(19)：23-26.

[5]陸菊明，紀立農，郭曉蕙，等.中國2型糖尿病患者人胰島素治療狀況調查的研究[J].中國糖尿病雜志,2013，21(9)：40-43.

[6]楊青,劉雪琴.中文版糖尿病痛苦量表信效度評價[J].護理報,2010,17(9A):8-10.

[7]FisherL，SkaffMM，MullanJT，etal.Clinicaldepressionversusdistressamongpatientswithtype2diabetes[J].DiabetesCare,2007，30：542-548.

[8]陳曉蕓，林兵，沈玉根，等.“網絡服務”在社區糖尿病健康管理中的效果評價[J].中國社區醫師，2013，13(3)：158-160.

[9]曾龍驛.空腹血糖控制對糖尿病治療的臨床意義[J].中國糖尿病雜志，2012，20(5)：395-396.

[10]熊毅，張晉，王行肅.等.糖尿病知識強化教育的效果評價[J].中國糖尿病雜志，2001,9(1)：36-39.

[11]BrunzellJD,RobertsonRP,LernerRL,etal.Relationshipsbetweenfastingplasmaglucoselevelsandinsulinsecretionduringintravenousglucosetolerancetests[J].JClinEndocrinolMetab,1976,42(2)：222-229.

(責任編輯：劉大仁)

收稿日期：2015-09-20

基金項目：江西省衛生計生委課題(20155080)

通信作者：章玉玲，主任護師，E-mail:yulingzhang1967@163.com。

中圖分類號：R587.1

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)02-0014-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.005