急性腦血管病并發卒中相關性肺炎患者的臨床特征分析

季 燕

·診治分析·

急性腦血管病并發卒中相關性肺炎患者的臨床特征分析

季 燕

226001江蘇省南通市第三人民醫院神經內科

【摘要】目的分析急性腦血管病(ACD)并發卒中相關性肺炎(SAP)患者的臨床特征。方法選取2013年1月—2015年10月南通市第三人民醫院收治的ACD并發SAP患者62例作為觀察組，按1∶1比例選擇南通市第三人民醫院同期收治的無SAP的ACD患者作為對照組。觀察ACD并發SAP患者的臨床表現、痰培養結果、治療及預后，并比較對照組和觀察組患者的臨床特征，包括年齡、性別、營養情況、慢性支氣管炎病史、糖尿病病史、吞咽困難發生情況、相關藥物使用情況及昏迷情況。結果62例ACD并發SAP患者中，30例(占48.39%)出現發熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等典型呼吸系統感染癥狀，32例(占51.62%)出現惡心、食欲不振、心動過速、精神異常、健康狀況下降等肺外癥狀。兩組患者性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者年齡大于對照組，營養不良發生率、慢性支氣管炎病史陽性率、糖尿病病史陽性率、吞咽困難發生率、相關藥物使用率、昏迷發生率高于對照組(P<0.05)。62例ACD并發SAP患者中，42例患者痰培養陽性，共分離出菌株52株(不包括同一患者多次培養重復分離出的菌株)，其中革蘭陰性菌30株(占57.70%)，主要包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬、大腸埃希菌、腸桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等；革蘭陽性菌16株(占30.77%)，主要包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌等；真菌6株(占11.54%)。臨床一般采用廣譜青霉素及β內酰胺酶抑制劑的復合制劑作為經驗性抗生素治療方案，重癥患者首選碳青霉烯類抗生素治療，并根據痰培養結果和藥敏試驗結果調整用藥；同時給予吸氧、氨溴索化痰、糾正電解質和酸堿紊亂及營養支持治療等；其中6例呼吸衰竭者因病情較重行機械通氣治療。62例ACD并發SAP患者中死亡7例(占11.29%)。結論ACD并發SAP患者的臨床表現不典型，病原菌構成復雜，影響因素多樣，因此，應及早采取有針對性的預防措施以降低SAP發病率。

【關鍵詞】腦血管障礙；卒中相關性肺炎；疾病特征

季燕.急性腦血管病并發卒中相關性肺炎患者的臨床特征分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(4)：80-82.[www.syxnf.net]

Ji Y. Clinical features of acute cerebrovascular disease patients complicated with stroke-associated pneumonia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(4)：80-82.

隨著我國人口老齡化進程的加快以及人們生活方式、飲食習慣的改變，急性腦血管病(Acute cerebrovascular disease，ACD)的發病率不斷上升，已位居所有死亡原因的第二位，而卒中相關性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)作為ACD常見的并發癥，其發生率亦隨之升高[1]。ACD并發SAP患者的病情復雜，對患者生存質量影響較大，且預后較差。因此，應及時發現SAP的危險因素，盡早干預及預防SAP的發生發展，以降低ACD的病死率。本研究旨在分析ACD并發SAP患者的臨床特征，以期為臨床的防治工作提供指導和幫助，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月—2015年10月南通市第三人民醫院收治的ACD并發SAP患者62例作為觀察組，均經顱腦CT或MRI檢查確診為ACD，包括腦梗死38例、腦出血22例、蛛網膜下腔出血2例；且臨床表現、血氣分析、痰培養、血常規、胸部CT等檢查均提示SAP，并符合“卒中相關性肺炎診治中國專家共識(2010)”中的相關診斷標準[2]。按1∶1比例選擇南通市第三人民醫院同期收治的無SAP的ACD患者作為對照組。排除標準：(1)短暫性腦缺血發作；(2)入院后24 h內死亡或出院；(3)病歷資料不完整；(4)存在某些與肺炎臨床表現相近的疾病，如肺結核、肺部腫瘤、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。

1.2方法觀察ACD并發SAP患者的臨床表現、痰培養結果、治療及預后，并比較對照組和觀察組患者的臨床特征，包括年齡、性別、營養情況(血清清蛋白<32.0 g/L或血紅蛋白<10.0 g/L為營養不良)、慢性支氣管炎病史、糖尿病病史、吞咽困難發生情況、相關藥物使用情況及昏迷情況。

2結果

2.1觀察組患者的臨床表現62例ACD并發SAP患者中，30例(占48.39%)出現發熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等典型呼吸系統感染癥狀，32例(占51.62%)出現惡心、食欲不振、心動過速、精神異常、健康狀況下降等肺外癥狀。

2.2兩組患者臨床特征比較兩組患者性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者年齡大于對照組，營養不良發生率、慢性支氣管炎病史陽性率、糖尿病病史陽性率、吞咽困難發生率、相關藥物使用率、昏迷發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3觀察組患者痰培養結果62例ACD并發SAP患者中，42例患者痰培養陽性(其中8例出現二重及以上病原菌感染)，共分離出菌株52株(不包括同一患者多次培養重復分離出的菌株)，其中革蘭陰性菌30株(占57.70%)，主要包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬、大腸埃希菌、腸桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等；革蘭陽性菌16株(占30.77%)，主要包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌等；真菌6株(占11.54%)。

2.4觀察組患者的治療及預后臨床一般采用廣譜青霉素及β內酰胺酶抑制劑的復合制劑作為經驗性抗生素治療方案，重癥患者首選碳青霉烯類抗生素治療，并根據痰培養結果和藥敏試驗結果調整用藥；同時給予吸氧、氨溴索化痰、糾正電解質和酸堿紊亂及營養支持治療等；其中6例呼吸衰竭者因病情較重行機械通氣治療。62例ACD并發SAP患者中死亡7例(占11.29%)。

3討論

2003年將ACD后出現的肺炎歸類為SAP，2010年我國在SAP診斷方面也達成了專家共識。SAP的發病機制較單純性肺炎更為復雜，分析如下：(1)ACD發生后機體對外周免疫功能產生抑制作用，從而削弱呼吸道的屏障作用；(2)ACD導致下丘腦功能受損，內臟神經功能紊亂，肺部毛細血管受損，肺組織淤血水腫；(3)ACD發生后中樞性呼吸功能出現缺損，導致患者自主排痰能力及咳嗽能力降低[3]。相關報道顯示SAP發病率為21%～22%[4]。

SAP與普通肺炎的主要區別在于，SAP是ACD的并發癥，且患者多為老年人，由于老年患者機體反應能力及體溫調節能力降低，常伴其他基礎疾病，因此，SAP的首發表現多為肺外癥狀，且臨床癥狀復雜多樣，特異性差[5]。本研究中62例ACD并發SAP患者的主要臨床表現為惡心、食欲不振、心動過速、精神異常、健康狀況下降等肺外癥狀，占51.62%，因此對這類非呼吸道感染的肺外癥狀需引起臨床醫生的重視，應首先進行相關實驗室檢查，及時診斷以免延誤治療時機。ACD患者內環境穩定性下降，且合并較多的基礎疾病，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等，患者重要器官儲備功能亦較差[6]。

本研究結果顯示，觀察組患者年齡大于對照組，營養不良發生率、慢性支氣管炎病史陽性率、糖尿病病史陽性率、吞咽困難發生率、相關藥物使用率、昏迷發生率高于對照組；表明ACD患者SAP的發生與諸多因素有關。通常情況下，老年ACD患者的病情較重，基礎疾病較多，臥床時間較長，機體自我修復功能較差，這些因素均增加了老年ACD患者SAP的發生風險[7]。營養不良患者的抵抗力較差，可影響呼吸道上皮細胞修復、再生功能，易發生包括下呼吸道感染在內的各種感染[8]。慢性支氣管炎患者氣道功能受損，一定程度上影響呼吸道內自行清除分泌物的能力；糖尿病患者血糖較高，易于細菌繁殖。吞咽困難的患者在飲食過程中極易出現嗆咳現象，導致食物、分泌物等進入氣管，引發下呼吸道感染。脫水劑的應用易導致氣管分泌物黏稠而難以排出，糖皮質激素會抑制機體免疫功能，H2受體阻滯劑及質子泵抑制劑等抑酸制劑的使用會使胃內pH值升高，殺菌作用減弱[9]。昏迷患者則因口腔分泌物無法及時排除而反流入肺部，進而引發吸入性肺炎。

62例ACD并發SAP患者的痰培養陽性率為67.74%，分離菌構成復雜，革蘭陰性菌占57.70%，主要包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬、大腸埃希菌、腸桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等，說明革蘭陰性菌桿菌是SAP患者的主要菌群，因此抗感染的初始治療應盡可能覆蓋到革蘭陰性菌[10-11]，第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢拉定等具有廣譜抗菌作用，宜作為首選藥物。雖然本組SAP患者的菌株分離結果以革蘭陰性菌為主，但革蘭陽性菌所占比例亦較高，占30.77%，以金黃色葡萄球菌為主，這與近年來有效抗革蘭陰性菌藥物的廣泛應用和各種侵襲性醫療操作等因素有關[12-13]。本組SAP患者真菌感染概率亦較高，這與長期使用廣譜抗生素致使患者體內菌群失調有關，提示當抗菌治療療效欠佳時，需考慮到真菌感染的可能性，必要時聯合抗真菌治療[14]。

綜上所述，ACD患者并發SAP的臨床表現不典型，病原菌構成復雜，影響因素多樣，因此，應及早采取有針對性的預防措施以降低SAP發病率：昏迷者及早采用鼻飼飲食，適當使用促胃動力藥；意識清醒但存在延髓麻痹患者應及早進行功能訓練并合理選用腸內營養；盡量縮短脫水劑、H2受體阻滯劑及質子泵抑制劑應用時間；增強營養，以提高患者免疫功能；對同時存在的其他疾病進行治療；保持良好體位[13]；嚴

表1　兩組患者臨床特征比較

注：a為t值

格控制抗生素的應用范圍和劑量，避免濫用抗生素所致的菌群失調現象。同時加強對ACD患者的監測，及時進行X線檢查和痰培養，以便早期診斷SAP，對SAP患者實施感染控制、呼吸管理、營養支持及對癥治療等措施，且抗生素的使用應以早期應用、足量和聯合應用等作為原則。

參考文獻

[1]吳繼祥，承歐梅.卒中相關性肺炎研究進展[J].中國全科醫學，2013，16(11)：1196-1198.

[2]卒中相關性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關性肺炎診治中國專家共識[J].中華內科雜志，2010，49(6)：1075-1078.

[3]全仁子.腦卒中相關性肺炎27例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16(12)：62-63.

[4]劉曉蘭，陳子祥.腦卒中相關性肺炎危險因素的研究進展[J].醫學綜述，2013，19(16)：2944-2946.

[5]潘瑞華，庫建偉.老年卒中相關性肺炎危險因素及預后分析[J].中國實用神經疾病雜志，2014，33(10)：661-662.

[6]于芳蘋，趙迎春，高丹宇，等.老年患者腦卒中相關性肺炎的危險因素分析及防治措施[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，30(12)：167-168.

[7]楊永新.卒中相關性肺炎的危險因素及其臨床意義[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，19(3)：500-501.

[8]茅新蕾，韓麗雅，黃向東，等.腦卒中相關性肺炎危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，21(7)：121-122.

[9]周國慶，付鵬，覃興航，等.老年腔隙性腦梗死并發院內肺部感染78例危險因素[J].中國老年學雜志，2015，35(1)：11-14.

[10]劉淑嬡，張永喜，袁娟，等.老年腦卒中相關性肺炎多重耐藥菌感染的危險因素及病原學分析[J].中國老年學雜志，2014，34(3)：599-600.

[11]陸媛，蔣衛民，梁興倫，等.老年卒中相關性肺炎患者的病原菌特點及危險因素研究[J].中國感染與化療雜志，2014，14(6)：508-513.

[12]寧靜.老年重癥肺炎的臨床特征及治療策略[J].中國老年保健醫學雜志，2015,13(2):98-99.

[13]馮艷杰.老年肺炎35例臨床特點與治療回顧[J].現代診斷與治療，2015,26(2):406-407.

[14]陳方方，胡霞，孔祥鋒.腦卒中相關性肺炎的危險因素及防治[J].臨床肺科雜志，2015，20(5)：895-896.

(本文編輯：毛亞敏)

【中圖分類號】R 743

【文獻標識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.04.022

(收稿日期：2015-12-03；修回日期：2016-04-12)