軟通道手術與小骨窗開顱血腫清除術治療基底核出血的臨床效果比較

黎開宇，鐘暉東，李其杰，張海冰

軟通道手術與小骨窗開顱血腫清除術治療基底核出血的臨床效果比較

黎開宇，鐘暉東，李其杰，張海冰

524003廣東省湛江市第二人民醫院神經外科

【摘要】目的比較軟通道手術與小骨窗開顱血腫清除術治療基底核出血的臨床效果。方法選取2012年1月—2015年6月湛江市第二人民醫院收治的基底核出血患者100例，根據治療方法分為微創組48例與開顱組52例。微創組患者予以軟通道手術，開顱組患者予以小骨窗開顱血腫清除術。比較兩組患者術前及術后1個月蒙特利爾認知評估(MoCA)量表評分、Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer)評分、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、臨床效果及并發癥發生情況。結果術前兩組患者MoCA量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月微創組患者MoCA量表評分高于開顱組(P<0.05)。術前兩組患者Fugl-Meyer評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月微創組患者Fugl-Meyer評分高于開顱組(P<0.05)。術前、術后1個月兩組患者NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。微創組患者臨床效果優于開顱組(P<0.05)。兩組患者再出血、肺部感染、多臟器功能衰竭、繼發性癲癇發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論軟通道手術治療基底核出血的臨床效果優于小骨窗開顱血腫清除術，可更有效地改善患者認知功能、肢體運動功能及預后，且并發癥較少。

【關鍵詞】腦血管基底神經節出血；外科手術；治療結果

黎開宇，鐘暉東，李其杰，等.軟通道手術與小骨窗開顱血腫清除術治療基底核出血的臨床效果比較[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(4)：60-63.[www.syxnf.net]

Li KY，Zhong HD，Li QJ，et al.Comparative study for clinical effect on basal ganglia hemorrhage between soft channel surgery and small-window craniotomy for evacuation of hematoma[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(4)：60-63.

據研究資料顯示，腦出血是我國中老年人常見病，其發病率較高，占全部腦卒中的30%～40%，且高于歐美國家[1]。高血壓腦出血(HICH)是臨床常見的腦出血類型[2]，其中以基底核出血最常見，其病情急重，病死率和致殘率較高。小骨窗開顱血腫清除術是外科治療腦出血的主要方法，具有在直視下清除血腫及壞死腦組織、止血效果好等優點，但其手術時間長、創傷較大、嚴重影響高齡患者臟器功能[3]。目前，國內許多醫院采用操作簡便的微創手術治療基底核出血，其具有創傷小、并發癥少的優點，但術后患者均伴有不同程度的運動、語言、認知、感覺等功能障礙[4-5]。根據微創引流管性質可將微創手術分為軟通道手術與硬通道手術。軟通道手術引流管具有靈活、強度彈性好、組織相容性好、對腦組織損傷小等優點。本研究旨在比較軟通道手術與小骨窗開顱血腫清除術治療基底核出血的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月—2015年6月湛江市第二人民醫院收治的基底核出血患者100例，其中男58例，女42例；年齡39～76歲，平均年齡(60.5±14.4)歲；均合并高血壓，高血壓病程為1～24年；合并冠心病24例、糖尿病19例。臨床表現：均有頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，其中肢體感覺、運動障礙26例，失語偏癱15例，記憶和智能障礙10例，昏迷6例；經顱腦CT檢查確診，血腫主要位于基底核區，呈團塊狀高密度影；中線移位51例，破入腦室30例，按多田公式計算出血量為25～70 ml；患者均簽署知情同意書。根據治療方法將所有患者分為微創組48例與開顱組52例。兩組患者性別、年齡、高血壓病程、合并疾病比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1微創組微創組患者予以軟通道手術。顱腦三維定位與顱腦CT結果相結合，并利用定位器在顱腦表面確定血腫中心靶點的空間位置，避開重要血管及主要運動區并確定穿刺點，于無菌操作下進行局麻、切開頭皮、顱骨鉆孔、刺破腦膜，將固定器固定于顱骨鉆孔上，取軟引流管連接探針，達血腫中心處，抽吸出部分液化血腫，將引流管固定于手術視野頭皮上，連接引流裝置，向血腫腔內注入血腫液化劑〔0.9%氯化鈉溶液(江西科倫藥業有限公司生產，國藥準字H2013130)2～5 ml+尿激酶(吉林省輝南長龍生化藥業股份有限公司生產，國藥準字H22023050)2～5萬U〕，夾閉引流2～3 h后開放，注射血腫液化劑1～2 次/d。結合顱腦CT顯示的引流管與腦內血腫位置，隨時調整引流管位置和側孔方向，最大限度地引流血腫。根據引流情況及顱腦CT復查結果，于術后5～7 d拔除引流管。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為t值

1.2.2開顱組開顱組患者予以小骨窗開顱血腫清除術。根據顱腦CT掃描定位方法選取穿刺點，后行局部麻醉，選擇血腫中心體表投影做一長約6 cm的弧形切口(便于應對術中腦腫脹明顯時改變術式)，切開皮膚、顳肌至骨膜下層并進行骨膜下剝離，于術野內顱骨磨一骨孔，銑下一大小為3 cm×3 cm骨瓣，于硬膜外剝離，形成骨窗，“十”字切開并懸吊硬腦膜，于顯微鏡下分離側裂蛛網膜，釋放腦脊液，暴露島葉，經島葉做一長約1 cm切口，導入腦穿針并確定血腫位置，經穿刺道逐步行血腫清除并電凝出血責任動脈，血腫腔內留置引流管，術后48 h內拔除引流管。兩組患者術后均予以常規處理，如減輕腦水腫、營養神經、預防感染及消化道出血等。

1.3觀察指標觀察兩組患者術前及術后1個月蒙特利爾認知評估(MoCA)量表評分、Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer)評分、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、臨床效果及并發癥(再出血、肺部感染、多臟器功能衰竭、繼發性癲癇)發生情況。

1.3.1MoCA量表評分[6]MoCA量表是一種快速檢測中度認知障礙的工具，可從不同認知領域進行評估，包括注意力和集中、執行功能、記憶力、語言能力、視空間、抽象思維、計算及定向力，每份MoCA量表的完成時間<10 min，總分為30分，≥26分為正常。

1.3.2Fugl-Meyer評分[7]采用Fugl-Meyer評定患者肢體運動功能，每項最高分為2分。上肢：有無反射活動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴有協同運動的活動、脫離協同運動的活動、反射亢進、腕穩定性、肘伸直肩前屈30°、手指活動、協調能力與速度；下肢：有無反射活動、屈肌協同運動、伸肌協同運動、伴有協同運動的活動、脫離協同運動的活動、反射亢進、協調能力與速度。上肢運動功能評定總分為66分，下肢運動功能評定總分為34分。<50分為Ⅰ級，提示嚴重運動障礙；50～84分為Ⅱ級，提示明顯運動障礙；85～95分為Ⅲ級，提示中度運動障礙；96～99分為Ⅳ級，提示輕度運動障礙。

1.3.3NIHSS評分[8]采用NIHSS評定患者神經功能缺損程度，包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視癥共11項，總分為42分。

1.3.4臨床效果基本痊愈：NIHSS評分減少91%～100%；顯著改善：NIHSS評分減少46%～90%；改善：NIHSS評分減少18%～45%；無變化：NIHSS評分減少或增加≤17%；惡化：NIHSS評分增加≥18%。

2結果

2.1MoCA量表評分、Fugl-Meyer評分、NIHSS評分術前兩組患者MoCA量表評分、Fugl-Meyer評分、NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月微創組患者MoCA量表評分、Fugl-Meyer評分高于開顱組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2臨床效果微創組患者臨床效果優于開顱組，差異有統計學意義(u=0.2473，P<0.05，見表3)。

2.3并發癥兩組患者再出血、肺部感染、多臟器功能衰竭、繼發性癲癇發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表4)。

Table 2Comparison of MoCA score，Fugl-Meyer score and NIHSS score between the two groups before surgery and after 1 month of surgery

組別例數 MoCA量表評分術前 術后1個月 Fugl-Meyer評分術前 術后1個月 NIHSS評分術前 術后1個月開顱組528.3±2.513.1±3.720.7±11.939.5±20.811.7±4.65.3±3.2微創組488.5±2.118.7±4.421.4±10.753.7±21.712.8±3.94.9±3.0t值0.4316.9070.3083.3411.2840.643P值0.6670.0000.7580.0010.2020.521

注：MoCA=蒙特利爾認知評估，Fugl-Meyer=Fugl-Meyer運動功能量表，NIHSS=美國國立衛生研究院卒中量表

表3　兩組患者臨床效果比較〔n(%)〕

表4　兩組患者并發癥發生率比較〔n(%)〕

3討論

腦出血具有發病率高、病死率高、致殘率高等特點，是嚴重影響人們健康的公共衛生問題。隨著人們生活習慣的改變及人口老齡化進程的加劇，HICH患者明顯增多[9]。小骨窗開顱血腫清除術能解除HICH患者局部腦組織受壓，但術后出血周圍腦組織仍存在缺血、缺氧，故盡早改善腦組織的缺血、缺氧以及促進神經功能恢復是治療HICH的關鍵[10]。基底核出血患者出血量較大，需進行手術治療，但由于傳統觀念、風俗習慣等影響，大多數患者及家屬不愿接受開顱手術治療。多數學者認為，基底核出血是一個全身性病理改變，可同時累及多個臟器，術中及術后預防再出血可提高其治療效果。

小骨窗開顱血腫清除術具有在直視下清除血腫及壞死腦組織、止血效果好等優點，但其手術時間長、創傷較大、嚴重影響高齡患者臟器功能。微創手術在局麻下進行，其與傳統開顱手術相比，具有操作簡單、時間短、創傷小、出血量少等優點，可達到早期清除血腫的目的，已被越來越多的患者接受并已成為治療基底核出血的重要方法[11]。根據微創引流管性質可將微創手術分為軟通道手術及硬通道手術。軟通道手術導管為硅膠材料制成，其前端為帶側孔的盲端，穿刺時對腦組織神經纖維起分離作用，進管后隨著血腫的縮小及腦組織的自動膨脹，引流管亦隨之移動，減少了腦組織血管壓迫及切割效應，對腦組織損傷小，同時引流管方向能調整或改變，方便沖洗[12]。軟通道手術創傷小，可快速建立引流通道，目前在基層醫院使用較多[13]。

本研究結果顯示，術后1個月微創組患者MoCA量表評分、Fugl-Meyer評分高于開顱組，臨床效果優于開顱組。提示微創組患者認知功能、肢體運動功能、神經功能均好于開顱組，臨床效果確切，與相關研究結果相一致[14-15]。

術后并發癥的處理是基底核出血患者救治成功的關鍵。基底核出血患者術后最常見的并發癥為肺部感染，故術后應常規予以抗生素預防顱內感染及肺部感染。基底核出血患者第一次出血后原發位置或鄰近的其他腦組織易發生再次出血，是基底核出血的嚴重并發癥之一[16]。術后再出血原因包括[17]：術前定位不準確，術中穿刺不到位；術中血腫清除速度過快，負壓過大；術后血壓控制不穩。為防止基底核出血患者微創手術后發生再出血，一般術前應將患者血壓控制在130～150/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，術后適當應用鎮靜劑防止其躁動，密切觀察患者的生命體征和引流管液的變化[18]；同時術后還應加強對患者的監護，控制血壓、血糖，維持水、電解質及酸堿平衡，保護各臟器功能。值得強調的是，高齡患者多臟器功能衰竭后極難救治。本研究中兩組患者再出血、肺部感染、多臟器功能衰竭、繼發性癲癇發生率間無差異。由于術后病變累及皮質或皮質下腦組織，使大腦皮質神經元大量異常放電，誘發癲癇，因此小骨窗開顱術的創傷大于軟通道手術，易損傷腦組織，繼發性癲癇的發生率較高[19]。另外，手術抽吸血腫時不應強求快速抽出血腫、迅速降低顱內壓，而應緩慢抽吸，抽出血腫量達30%左右即可，術后用含尿激酶2～4萬U的0.9%氯化鈉溶液沖洗血腫腔，1～2次/d，每次閉管1 h后開放引流。根據血腫引流情況，術后3～7 d復查顱腦CT，確認大部分血腫已排出，且殘留血腫不足10 ml后可拔管。

綜上所述，軟通道手術治療基底核出血的臨床效果優于小骨窗開顱血腫清除術，可更有效地改善患者認知功能、肢體運動功能及預后，且并發癥較少，值得臨床推廣應用。

【延伸閱讀】生活方式對腦卒中的影響：(1)肥胖：無論是老年人還是年輕的成年人，肥胖均會增加腦卒中風險(包括總體死亡、缺血性卒中和出血性卒中)；(2)體力活動：缺乏體力活動可使腦卒中發生率增加25%～30%，而不論何種運動類型(休閑時間的體力活動、職業性活動或步行)均可觀察到獲益；(3)吸煙：每日吸煙10支可使腦卒中風險增加25%，戒煙1年后腦卒中風險會下降50%，戒煙5年后腦卒中風險與從不吸煙者相比則無差異，而腦卒中后生存者繼續吸煙會使腦卒中復發風險增加2倍，被動吸煙可使腦卒中復發風險增加1倍；(4)酒精濫用：酒精與缺血性卒中風險之間的關系可能是“J”形的，但與顱內出血之間的關系卻是線性的，此外，酒精濫用還可能引發缺血性卒中；(5)藥物濫用：可卡因、阿拉伯茶、安非他明、二亞甲基雙氧安非他明和海洛因等均可增加缺血性卒中和出血性卒中風險。

參考文獻

[1]張福征,王才永,張磊,等.神經內鏡與開顱手術治療高血壓腦出血的療效比較[J].中華神經外科雜志,2015,31(1):19-21.

[2]吳有志，羅良生，張健，等.高血壓腦出血患者診療及預后的影響因素[J].中國老年學雜志,2013,33(14):3328-3329.

[3]黃春明,張宏祥,朱亞平.微創血腫穿刺引流術與小骨窗開顱術治療高血壓腦出血療效的對比分析[J].中國美容醫學,2012,21(12):134-135.

[4]王慶,宋良山,楊幫國.小骨窗開顱手術清除血腫治療高血壓腦出血[J].實用醫學雜志,2008,24(10):1850-1851.

[5]徐明.微創穿刺血腫引流術與小骨窗血腫清除術及常規方法治療老年高血壓腦出血的療效比較[J].臨床和實驗醫學雜志,2014,13(13):1083-1086.

[6]涂秋云,靳慧,丁斌蓉,等.長沙版蒙特利爾認知評估量表的信度、效度檢測與血管性認知障礙理想劃界分值[J].中國神經精神疾病雜志,2012,38(6):339-345.

[7]Kawahara I,Motokawa T,Umeno T,et al.Hypertensive intracerebral hemorrhage in isolated islands in Nagasaki Prefecture:a remote teleradiology and helicopter transportation system[J].No Shinkei Geka,2011,39(10):963-968.

[8]談頌,常思遠,宋波,等.早期改良美國國立衛生研究院卒中量表評分對缺血性卒中預后的預測作用[J].中華神經科雜志,2012,45(3):154-157.

[9]高利,姜樹軍,牛俊英.高血壓腦出血的臨床研究進展[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2013,11(8):977-979.

[10]張海,郭太明,王硯強,等.高血壓腦出血患者引發多器官功能障礙綜合征臨床流行病學分析[J].井岡山醫專學報,2009,16(2):1-2.

[11]施湘峰.軟通道微創與內科保守治療高血壓腦出血的近期與遠期臨床療效比較[J].河北醫學,2012,18(7):884-886.

[12]杜向陽,桂明,韓飛,等.軟通道微創穿刺引流治療高血壓腦出血[J].安徽醫學,2009,30(11):1312-1315.

[13]康東，蔣永明，曾春，等.立體定向軟通道穿刺術對高血壓腦出血患者應激狀態及腦血流的影響[J].疑難病雜志，2014，13(12)：1211-1214.

[14]陳紅偉,吳茂春,張毅,等.CT定向軟通道技術治療基底核區高血壓腦出血的近期病死率及預后研究[J].中國全科醫學,2012,15(8):876-878.

[15]范洪庚.軟通道與硬通道介入技術治療高血壓腦出血臨床療效對比[J].中國綜合臨床,2010,26(11):1206-1208.

[16]丁昊,游潮,鄧琳,等.手術治療高血壓基底核腦出血的預后因素分析(附165例分析)[J].中國微侵襲神經外科雜志,2007,12(12):531-533.

[17]馬德年.高血壓腦出血術后再出血原因分析及對策[J].山東醫藥,2010,50(35):70-71.

[18]丁昊,鄧琳.高血壓基底核腦出血術后再出血相關因素分析[J].四川醫學,2012,33(1):126-128.

[19]劉后良，金祝華，汪杰，等.小骨窗入路顯微外科治療高血壓基底核區腦出血51例臨床療效觀察[J].中國煤炭工業醫學雜志，2015，19(1)：57-60.

(本文編輯：李潔晨)

Comparative Study for Clinical Effect on Basal Ganglia Hemorrhage Between Soft Channel Surgery and Small-window Craniotomy for Evacuation of Hematoma

LIKai-yu，ZHONGHui-dong，LIQi-jie，etal.

DepartmentofNeurosurgery，theSecondPeople′sHospitalofZhanjiang，Zhanjiang524003，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the clinical effect on basal ganglia hemorrhage between soft channel surgery and small-window craniotomy for evacuation of hematoma.MethodsA total of 100 patients with basal ganglia hemorrhage were selected in the Second People′s Hospital of Zhanjiang from January 2012 to June 2015，and they were divided into A group(n=48)and B group(n=52)according to therapeutic methods.Patients of A group were treated by soft channel surgery，while patients of B group were treated by small-window craniotomy for evacuation of hematoma.MoCA score，Fugl-Meyer score and NIHSS score before surgery and after 1 month of surgery，clinical effect and incidence of complications were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of MoCA score，Fugl-Meyer score or NIHSS score was found between the two groups before surgery，nor was NIHSS score between the two groups after 1 month of surgery(P>0.05)，while MoCA score and Fugl-Meyer score of A group were statistically significantly higher than those of B group after 1 month of surgery(P<0.05).The clinical effect of A group was statistically significantly better than that of B group(P<0.05).No statistically significant differences of rehaemorrhagia，pulmonary infection，multiple organ failure or secondary epilepsy was found between the two groups(P>0.05).ConclusionSoft channel surgery has better clinical effect in treating basal ganglia hemorrhage than small-window craniotomy for evacuation of hematoma，can more effectively improve the cognitive function，limb movement function and prognosis，with less complications.

【Key words】Basal ganglia hemorrhage;Surgical procedures,operative;Treatment outcome

【中圖分類號】R 743

【文獻標識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.04.016

(收稿日期：2016-01-08；修回日期：2016-04-15)

·療效比較研究·