一期病灶清除術治療腰椎單椎體結核

董昭良，姚曉偉，劉豐勝，姚黎明，李葉桐，賈晨光*

(1.河北省胸科醫院骨科，河北 石家莊 050041；2.河北大學基礎醫學院2013級臨床醫學本科1班，河北 保定 071000)

?

·論 著·

一期病灶清除術治療腰椎單椎體結核

董昭良1，姚曉偉1，劉豐勝1，姚黎明1，李葉桐2，賈晨光1*

(1.河北省胸科醫院骨科，河北 石家莊 050041；2.河北大學基礎醫學院2013級臨床醫學本科1班，河北 保定 071000)

目的探討一期病灶清除術治療腰椎單椎體結核的臨床應用價值。方法選取一期病灶清除術治療的腰椎單椎體結核患者21例，對其治療方法和療效進行回顧性分析。結果所有患者均獲得隨訪，平均隨訪18.5個月，21例患者的結核全部治愈，無復發。椎體植骨塊融合時間為3～10個月，平均(5.2±1.3)個月。術后2周及末次隨訪視覺模擬評分及紅細胞沉降率較術前降低，差異均有統計學意義(P<0.01)。結論一期病灶清除術治療腰椎單椎體結核，療效肯定，術后恢復快，是治療腰椎單椎體結核的有效方法，值得臨床推廣應用。

結核，脊柱；骨移植；治療結果

脊柱結核在骨關節結核中最為常見，典型表現為椎間隙變窄或消失，累及相鄰椎體骨質破壞。結核僅存在于單個椎體的情況較為少見，約占同期脊柱結核的1.6%[1]。單椎體結核是脊柱結核的早期形式[2]，及時手術治療有助于遏制脊柱結核進一步發展，早期治愈結核[3]。本研究對收治的腰椎單椎體結核采用一期病灶清除術治療，取得了良好效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年7月—2014年6月河北省胸科醫院收治的腰椎單椎體結核21例，男性12例，女性9例；年齡18～40歲，平均(31.2±5.6)歲；共累及22個椎體(L15例，L24例，L37例，L44例，L52例)；X線或CT示單椎體骨質破壞，臨床表現包括腰部疼痛，活動受限21例；合并有不同程度的低熱、盜汗、乏力等癥狀12例。首發癥狀至就診時間為2～6個月，平均4.6個月。入院時紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)25～75 mm/1 h，平均42.8 mm/1 h，C反應蛋白10～30 mg/L，平均20.5 mg/L。合并有椎旁膿腫6例，單側腰大肌膿腫4例。所有患者術后均經病理證實為腰椎結核。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者均通過胸透、CT等檢查排除開放性肺結核及粟粒性肺結核；術前遵循聯合、足量、規律、全程原則常規異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)(HRZE方案)抗結核治療。用藥時間1～4周，一般ESR控制在40 mm/1 h以下，結核趨于穩定。

1.2.2 手術方式 所有患者常規氣管插管全身麻醉，根據椎體破壞程度及是否累及終板采用不同的手術方式。對17例單椎體破壞較輕且未累及終板者，取側臥位或斜臥位，C形臂透視下準確定位，以病椎為中心，L1、L2椎體經胸腰聯合入路、L3～5椎體經腹膜外入路，均從椎體破壞嚴重側或膿腫側進入，顯露病椎，徹底病灶清除椎體內死骨、膿液及干酪樣壞死肉芽等。取標本送結核菌培養+藥物敏感試驗及病理檢查。如有腰大肌膿腫者，常規病灶清除。清除椎體后徹底沖洗，放置利福平后，根據缺損程度常規植入帶三面皮質骨的同種異體髂骨塊。常規放置引流，縫合。對4例單椎體破壞較重、累及終板者，病灶清除前先取俯臥位，常規經后路行椎弓根螺釘內固定術。手術均由同一組醫護人員操作。

1.2.3 術后處理 術后繼續給予HRZE方案抗結核藥物，應用廣譜抗生素5～8 d，防止切口感染，加強營養支持等對癥治療。術后5～10 d，佩戴支具，下床活動。術后45～90 d結核菌培養出結果后，依據結果，調整用藥方案。無耐藥及未培養出結核菌用藥時間為9～18個月，耐藥者用藥24個月以上。

1.2.4 停藥標準 ①無發熱、盜汗、局部無疼痛、竇道及膿腫形成等全身結核中毒臨床癥狀；②X線或CT示植骨塊已骨性愈合； ③C反應蛋白及ESR降至正常至少持續3個月；④B超示腰椎無椎旁膿腫或與病灶相通的膿腫。

1.3 隨訪方法及內容 術后前6個月內每個月、半年后間隔2個月、1年后3～6個月復查1次。復查項目包括ESR、血常規、肝腎功能、腰椎正側位或腰椎CT+二維及三維重建等。依據骨質融合情況決定影像學檢查時間。

1.4 療效評價

1.4.1 植骨塊融合情況 采用骨融合評價標準：①影像學示植骨塊與椎體有明確骨小梁通過；②無明顯骨小梁通過，但植骨塊與椎體骨質接觸處未見可識別的間隙。

1.4.2 疼痛緩解情況 應用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評價疼痛緩解情況，總分共10分，0分代表無痛，10分代表最劇烈的疼痛。

1.4.3 ESR下降情況 觀察術后2周、末次隨防ESR的變化。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M(QR)]表示，不同檢測時間的比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況 手術時間60～120 min，平均(70±9) min，術中失血量200～600 mL，平均(400±25)mL，所有患者切口均一期愈合。術中未出現脊髓、神經和重要血管損傷。所有患者均獲得隨訪，隨訪14～24個月，平均18.5個月，所有患者結核全部治愈，無復發。

2.2 骨性融合情況 21例椎體植骨塊全部融合，融合時間為3～10個月，平均(5.2±1.3)個月。

2.3 VAS評分及ESR VAS評分及ESR在術后2周及末次隨訪較術前降低，末次隨訪低于術后2周，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 術后2周、末次隨訪VAS評分及ESR與術前療效比較

*P<0.01與手術前比較 #P<0.01與術后2周比較(秩和檢驗)

3 討 論

單椎體結核是非典型脊柱結核，臨床較為少見，約占河北省胸科醫院2009—2014年收治脊柱結核的2.1%(21/1 001)，許多學者認為它是脊柱結核的早期病變階段[1-2]。由于結核發病較隱匿，發病初期時，無明顯臨床癥狀、X線檢查不易發現，容易被漏診或者誤診，耽誤單椎體結核的早期診斷與治療。

3.1 單椎體結核的成因及診斷 椎體結核的發病可能與椎體的解剖生理有關，椎體以松質骨為主、負重大，滋養動脈多為終末動脈，血流慢，為結核桿菌在椎體內的滯留提供便利條件[4]。本研究患者單椎體結核均發于腰椎，這可能與其自身血液供應特點有關。從發病時間較短和未累及椎間盤來看，單椎體結核可能是脊柱結核的早期形式。由于病變較局限，結核中毒癥狀較輕，主要表現為局部腰部疼痛。在排除常規的腰疼病因后，應考慮本病的可能。本病在休息、臥床后減輕，在勞累、活動后加重，可區別于惡性腫瘤的臨床表現。結合CT顯示椎體出現蟲蝕樣骨質破壞、死骨、膿腫等情況，以及結核菌素試驗、結核抗體和干擾素釋放試驗、紅細胞沉降率結果，可進一步確定本病。

3.2 單椎體結核治療方式選擇 目前隨著脊柱結核治療理念及手術方式的不斷改進，脊柱結核治愈率明顯提高，但脊柱結核手術適應證及方式選擇仍存在爭議[5]。從脊柱結核治愈的角度來看，絕大多數能夠通過堅持合理用藥治愈[6-7]，尤其對于病史短，局部及全身癥狀輕，未出現竇道、明顯膿腫、較大死骨，無神經癥狀功能障礙者效果良好[8]。如結核菌為多重耐藥菌株或者不能遵守全程規范、科學用藥，可能導致結核病復發[9-10]。局部微創置管治療腰椎和腰骶椎結核具有創傷小、藥物直達病灶的優點，也能夠取得良好的效果[11]。但對于椎體骨質缺損嚴重及有神經壓迫癥狀者，如非手術治療會出現病程長、護理困難、骨質破壞加重、恢復率低等情況，不能達到早期改善脊柱穩定性的效果。因此，早期手術干預單椎體結核對于患者康復、治愈結核尤為重要。2010年甄平等[12]報道了4例經抗結核藥物治療后臨床癥狀雖然緩解，但影像學上結核病灶有擴大至椎體外或有侵入椎管的傾向，行病灶清除植骨術后取得了良好的療效。我們在臨床中曾發現5例單椎體結核，行非手術治療后效果差，由單椎體結核發展為椎間隙破壞，變為典型的脊柱結核，其中3例出現壓迫神經癥狀。給予病灶清除椎間植骨融合術后，結核雖然治愈，但由于椎間融合后，脊柱喪失一定的活動度，在一定程度上影響了脊柱功能。本研究患者采用一期病灶清除術，早期徹底病灶清除，打通病灶血運，為結核藥物進入病灶處提供了良好條件，同時在術中取標本送結核菌藥敏檢查，指導合理用藥，尤其對耐藥結核患者更為重要。對于骨質缺損嚴重者，植入骨塊，能夠快速維持其脊柱穩定性，防止脊柱塌陷或病灶波及椎間盤引起感染。

3.3 本術式適應證及手術方法的選擇 對于單椎體結核并非均需手術治療，對于其手術適應證未見國內外相關文獻報道。本研究患者包括進展期和活動期結核，均有腰部疼痛及活動受限癥狀。由于采用一期病灶清除術，可能會增加一定的手術并發癥，所以在手術的選擇上應慎重考慮。對于本研究患者我們基于以下方面考慮：①CT示病灶破壞大于椎體1/2，且破壞椎體皮質骨；② CT示病灶累及上或下終板，有進入椎間盤傾向；③破壞椎體皮質且有與病灶相通膿腫形成，浸泡其他椎體造成破壞跡象；④椎體后壁破壞有神經癥狀者；⑤非手術治療時間長，骨質破壞有進行性加重傾向。當然，對于部分患者無論是否清除病灶及植骨均能達到治愈的目的。李偉等[13]采用經后路內固定，無須前路病灶清除，治愈結核。所以，當單椎體結核出現以上情況時，可以考慮行一期病灶清除植骨術。手術方法應考慮椎體穩定程度及是否侵及終板以決定是否加用內固定。植骨塊是否融合決定手術的成敗[14]。本研究對于骨質破壞未侵及終板者，病灶清除后，采用單純植入同種異體髂骨塊，未給予內固定，術后椎體均能夠很好融合，未發生植骨塊脫落、松動、不融合及排斥反應等現象；對于骨質破壞重、侵及終板者，考慮到椎體塌陷及單純植入骨塊不易融合等因素，采用后路內固定，提供病椎的穩定性，再行前路病灶清除植骨術后，椎體內植骨塊能夠不被壓縮，為椎體內骨塊融合提供了力學基礎。同時后路內固定，結核治愈后方便取出。

3.4 手術優點和缺點 本手術優點在于：①早期易徹底清除病灶，疼痛癥狀減輕快，能有效遏制結核進一步加重，尤其對于病灶破壞椎體后壁、有壓迫神經癥狀者，效果更為明顯；②結核治愈后不妨礙脊柱活動度，不會造成相鄰椎體退行性改變；③椎體內植骨塊需要量少，創傷小，利于植骨塊與椎體融合；④病灶清除后，有助于抗結核藥物發揮作用，縮短用藥時間，減少藥物不良反應對身體的損傷；⑤采用同種異體髂骨塊可達到骨性融合的效果[15]，避免了取自體髂骨可能帶來的并發癥。同時，本手術也有一定的局限性：①如病灶清除不徹底，部分病例存在不能有效融合的可能性；②對于骨質疏松者，如不采用內固定，易出現病椎塌陷、植骨塊不融合；③本研究患者由于例數較少，在一定程度上缺乏與同期非手術治療的對照組比較，今后將進一步加強對照研究。

總之，一期病灶清除術治療腰椎單椎體結核聯合抗結核藥物的正規應用，能夠有效抑制病灶進一步蔓延，維持脊柱穩定性，減輕患者疼痛癥狀，縮短

用藥時間，效果良好。手術方法可根據椎體破壞程度及是否累及終板采取單純前路或前后路+內固定術式。同時，術后持續、正規的抗結核治療，也是取得腰椎單椎體結核良好療效的重要因素。

[1] 李亮.單椎體結核[J].中華骨科雜志,2001,21(10)：605-608．

[2] Pande KC,Babhulkar SS. Atypical spinal tuberculosis [J]. Clin Orthop Relat Res,2002,398：64-74．

[3] 郭立新,馬遠征,陳興,等.脊柱結核的外科治療與術后療效評估[J].中華骨科雜志,2008,28(12):979-982.

[4] 胥少汀.實用骨科學[M].3版.北京：人民軍醫出版社，2010:1264.

[5] 薛海濱,顧蘇熙,張聰,等.后路360度環形減壓病灶清除植骨內固定治療脊柱結核合并截癱[J].中國防癆雜志,2015,37(3)：230-236.

[6] Jain AK. Tuberculosis of the spine：a fresh look at an old disease[J]. Bone Joint Surg Br，2010,92(7)：905-913.

[7] 薛海濱,張聰,顧蘇熙,等.保守方法治療脊柱結核的適應證和療效分析[J].中國防癆雜志,2014,36(8)：684-690.

[8] 施建黨,王自力,耿廣起,等.單純應用抗結核藥物治療早期脊柱結核的療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(10)：798-801.

[9] Bl?ndal K, Viiklepp P, Gu?mundsson LJ，et al. Predictors of recurrence of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis [J]. Int J Tuberc Lung Dis，2012，16(9)：1228-1233．

[10] McGreevy J，Jean Juste MA，Severe P，et al. Outcomes of HIV-infected patients treated for recurrent tuberculosis with the standard retreatment regimen [J]. Int J Tuberc Lung Dis，2012，16(6)：841-845．

[11] 張西峰,王巖,肖蒿華,等.微創手術治療腰椎和腰骶椎結核的臨床研究[J].中華骨科雜志，2008,28(12)：974-978.

[12] 甄平,劉興炎,李旭升,等.成人單椎體孤立性結核的診斷和治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(10)：816-819.

[13] 李偉,蘇峰,張春林,等.單純脊柱后路內固定治療胸腰椎結核療效探討[J].河北醫科大學學報,2014,35(9)：1059-1062.

[14] 高建國,李碩,賈晨光,等.紅細胞沉降率在脊柱結核手術治療中的研究[J].河北醫科大學學報,2015,36(8)：894-897.

[15] 羅飛,侯天勇,張澤華,等.前路同種異體髂骨支撐植骨治療胸腰椎骨折的長期臨床觀察[J].中華創傷雜志,2012,28(6)：509-512.

One stage debridement for the treatment of lumbar vertebral tuberculosis

DONG Zhao-liang1, YAO Xiao-wei1, LIU Feng-sheng1,YAO Li-ming1，LI Ye-tong2, JIA Chen-guang1*

(1.Department of Orthopedics, the Chest Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050041, China;2.Undergraduate Class Ⅰ, the School of Basic Medical Sciences, Hebei University,Baoding 071000, China)

Objective To evaluate the clinical value of one stage debridement for the treatment of lumbar vertebral tuberculosis . Methods Twenty-one patients with single vertebral spinal tuberculosis were treated by one-stage foci debridement, whose treatment and efficacy were reviewed retrospectively. Results All patients were followed up well for an average of 18.5 months. The spinal tuberculosis of 21 patients were all cured without relapse. The fusion time of intervertebral graft were ranged from 3 to 10 months, with averaged 5.2±1.3 months. After 2 weeks and the last follow-up, VAS score and erythrocyte sedimentation rate were statistically significant(P<0.01). Conclusion The curative effect of one stage debridement for the treatment of lumbar vertebral tuberculosis is positive, and the recovery is fast. One stage debridement treatment of lumbar vertebral tuberculosis is an effective method for treatment of lumbar vertebral tuberculosis, it is worthy of clinical application.

tuberculosis, spinal； bone transplantation； treatment outcome

2016-01-13；

2016-02-01

河北省醫學科學研究重點課題(20150603)

董昭良(1983-)，男，河北晉州人，河北省胸科醫院主治醫師，醫學碩士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:535060780@qq.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.009

R529.2

A

1007-3205(2016)04-0404-04

許卓文)