不同定位方法在氣胸患者雙腔管定位中的效果比較

劉志永，李榮江，丁翠青，姚長青，嚴香菊，王忠義

(1.哈勵遜國際和平醫院麻醉科，河北 衡水 053000；2.衡水衛生學校解剖學教研室，河北 衡水 053000；3.哈勵遜國際和平醫院疼痛科，河北 衡水 053000)

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·論 著·

不同定位方法在氣胸患者雙腔管定位中的效果比較

劉志永1，李榮江2，丁翠青3，姚長青1，嚴香菊3，王忠義1

(1.哈勵遜國際和平醫院麻醉科，河北 衡水 053000；2.衡水衛生學校解剖學教研室，河北 衡水 053000；3.哈勵遜國際和平醫院疼痛科，河北 衡水 053000)

目的比較3種定位方法在氣胸患者雙腔支氣管導管(double-lumen endotracheal tube,DLT)定位中的應用效果。方法選擇需行左側DLT插管的氣胸手術患者152例，隨機分為支氣管氣囊測壓法(position by bronchial cuff pressure， PP)組、傳統聽診法(position by stethoscopy， PS)組和纖維支氣管鏡定位法(position by fiber optic bronchoscopy， PF)組，分別使用PP法、PS法和PF法對DLT進行定位。另選擇非氣胸胸科手術患者48例為非氣胸(non pneumothorax， NP)組，使用傳統聽診法定位。比較各組位置準確率、定位耗時和插管并發癥。結果PP組位置準確率高于PS組，PF組位置準確率高于PS組和NP組(P<0.05)。PS組、PF組和NP組定位耗時長于PP組，PS組和PF組定位耗時長于NP組(P<0.05)。4組氣管隆突和支氣管黏膜損傷、術后聲嘶、咽痛等并發癥差異均無統計學意義(P>0.05)。結論氣胸可能會降低PS法的定位成功率并增加定位耗時，左支氣管PP法比PF法或PS法更具有臨床實用性。

氣胸；插管法,氣管內；定位標記

氣胸是胸外科較為常見的手術病種，其手術比例逐年增高。雙腔支氣管導管(double-lumen endotracheal tube,DLT)是氣胸手術常用的氣道工具，其在肺隔離、單肺通氣方面存在較大優勢，而其定位技術是實現其功能的重要環節，但常用方法存在耗時較多、準確率欠佳等不足。氣胸患者多存在功能殘氣量降低或肺功能受損，因而氧儲備和缺氧耐受性較差，故對DLT插管及定位耗時較其他患者更為嚴格。本研究旨在探索更為適合氣胸患者的DLT定位方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月—2014年7月在哈勵遜國際和平醫院行手術治療的氣胸患者152例。隨機分為支氣管氣囊測壓法(position by bronchial cuff pressure， PP)組52例，男性35例，女性17例，年齡16～69歲，平均(50.85±16.88)歲，BMI 22.12±2.01；導管型號39 Fr 6例，37 Fr 37例，35 Fr 9例；使用左側PP法對DLT進行定位。傳統聽診法(position by stethoscopy， PS)組50例，男性33例，女性17例，年齡19～70歲，平均(51.34±16.59)歲，BMI 22.30±2.47，導管型號39 Fr 10例，37 Fr 33例，35 Fr 7例；使用PS法對DLT進行定位。纖維支氣管鏡定位法(position by fiber optic bronchoscopy，PF)組50例，男性35例，女性15例，年齡18～69歲，平均(50.66±15.36)歲，BMI 22.09±2.25，導管型號39 Fr 11例，37 Fr 32例，35 Fr 7例；使用纖維支氣管鏡(fiber optic bronchoscopy，FOB)對DLT進行定位。另選擇同期非氣胸胸科手術患者為非氣胸(non pneumothorax，NP)組48例，男性36例，女性12例，年齡17～69歲，平均(51.00±16.37)歲，BMI 21.48±2.65；導管型號39 Fr 8例，37 Fr 33例，35 Fr 7例；使用雙肺聽診法對DLT進行定位。4組均使用駝人左側DLT，并于術前根據CT影像測定其胸骨角水平氣管內徑，內徑12.5～14.3 mm選擇35 Fr，14.4～16.3 mm選擇37 Fr，16.4～18.2 mm選擇39 Fr，≥18.3mm選擇41 Fr[1]。4組患者一般資料各指標差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術前常規禁食，入室后常規監測心電圖、血壓、心率和脈搏氧飽和度等生理指標并建立靜脈通道。麻醉誘導時依次靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg，芬太尼3 μg/，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，行面罩輔助通氣3 min后，經口插入相應型號DLT。于藍色支氣管氣囊剛剛跨越聲門時開始計時，4組使用相應定位方法對雙腔管進行定位，成功后由定位醫師發指令停止計時，連接麻醉機行雙肺通氣，5 min后由另1位麻醉醫師使用FOB對導管位置進行判定并對錯位導管進行矯正。以上2種操作均由5年以上DLT插管經驗的固定醫師完成并遵循雙盲原則。

1.2.2 DLT定位方法和標準 左側PP法[2]：導管插入后繼續向前推進直至遇到輕度阻力時停止，立即將支氣管氣囊連接至一次性壓力傳感器[3]并注氣至30 cmH2O,隨后回退導管使壓力降至15 cmH2O，對支氣管氣囊進行排空后再將導管向前推進1 cm，完成后對大、小氣囊進行重新充氣，定位結束。PS法[4]：氣管氣囊充氣并調整導管位置使雙肺獲得滿意的呼吸音，對支氣管氣囊進行充氣，分別行單肺通氣并進行相應位置調整，使之達到聞及滿意的呼吸音而對側無明顯呼吸音。PF法[5]：將FOB導入左側支氣管導管管腔并引導支氣管導管進入左主支氣管，隨后退出FOB并將其導入氣管管腔，通過FOB調整導管位置，使之可見氣管隆突及右支氣管，同時使藍色支氣管氣囊上邊緣剛好位于隆突下，退出FOB并為氣囊充氣，定位完成。

1.2.3 FOB檢驗標準[5]通過左支氣管導管可觀察到左上下肺葉開口，通過氣管管腔可觀察到右支氣管開口及氣管隆突，且藍色支氣管氣囊上邊緣剛好位于隆突下，無疝出及無堵塞現象FOB下導管需要移動>0.5 cm，即視為導管位置異常[6]。

1.3 觀察指標 比較各組DLT準確定位率、定位耗時、氣管隆突及支氣管內黏膜損傷情況，以及術后24 h內咽痛、聲嘶等插管并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 4組定位準確率、定位耗時比較PP組位置準確率高于PS組，PF組位置準確率高于PS組和NP組，差異均有統計學意義(P<0.05)；PS組、PF組和NP組定位耗時均長于PP組，PS組和PF組定位耗時均長于NP組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 4組定位準確率及定位時間比較

*P<0.05與PP組比較 #P<0.05與PS組比較 △P<0.05與PF組比較(χ2檢驗和q檢驗)

2.2 4組插管并發癥比較 4組氣管隆突和支氣管黏膜損傷、術后聲嘶、咽痛等并發癥差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 4組插管并發癥比較 (例數，%)

3 討 論

隨著臨床外科對單肺通氣技術的需求增加，單肺通氣技術也隨之發展，目前應用較為廣泛的為DLT插管技術和支氣管封堵器技術。2種技術在臨床應用中各有優缺點，由于DLT相對單腔氣管導管質地硬，直徑較為粗大，增加了插管難度且易造成一定的氣道損傷，術后可能會出現聲嘶、咽喉疼痛等氣管插管并發癥；加之術中壓迫、摩擦以及大量液體轉移等因素可造成氣道水腫，對術后繼續呼吸支持而需更換為單腔氣管導管的患者更易遭受二次損傷，甚至可出現氣道丟失等緊急事件；同時DLT插管技術亦不適用于氣道存在解剖結構異常和困難氣道患者[7-8]，且因導管型號過少而對于氣管支氣管直徑過細或年齡過小的患者出現無相應型號導管可用的情況；而支氣管封堵器的出現部分解決了這些問題[9-10]，使困難氣道患者在清醒下經口或經鼻插管亦可實現肺隔離，甚至可對某一肺葉實施單獨隔離。支氣管封堵器對患者的刺激和損傷均較DLT輕，降低了圍術期出現不良事件的概率[11]。但支氣管封堵器并不適用于肺內損傷不明、大出血或需反復吸引等的患者[11]，因此對需緊急行肺隔離患者，DLT依然具有明顯優勢。

氣胸多見于肺大泡破裂及胸外傷患者。治療常為傳統開胸、腋下小切口開胸、電視胸腔鏡手術等，其多使用DLT實現單肺通氣和肺萎陷。目前已出現多種定位方法如FOB直視定位、聽診定位、導管阻力定位法、旁路CO2波形定位法等。盡管FOB直視定位仍為定位技術的“金標準”，但因其存在操作過于復雜、耗時較長、費用較為昂貴等弊端，在臨床并未得到廣泛應用。然而氣胸或胸外傷本身可能會影響傳統聽診法定位的準確性并增加定位耗時，本研究中，NP組和PS組均采用PS法定位，定位耗時分別為(76.33±13.72) s和(111.16±12.98) s，位置準確率分別為70.8%和50.0%，而導管位置不良則多為導管插入過深，其原因可能是由于肺膨脹不全、胸廓內聲音傳導以及肺組織受損而產生的聲學改變導致了對導管位置產生誤判，同時亦增加了定位耗時并降低了定位準確率。PP法的基本原理為氣囊在不同直徑的管腔內移動時其壓力會產生相應的變化從而為判斷導管位置提供了間接的依據[12]，同時也可在術中對導管位置實現不間斷的監測。雖然此方法對氣管-支氣管解剖結構異常的患者存在一定的應用局限性[2]，但其定位時間顯著短于PF法和PS法，且其定位準確率僅略低于PF法，但仍明顯高于PS法，這對需緊急實現單肺通氣的臨床情形則更具有重要意義。由于PP法定位時其氣囊是充氣狀態，導管移動時可能會對氣管-支氣管黏膜造成損傷，雖然在本研究中與其他各組相比，隆突、支氣管黏膜損傷及術后咽痛、聲嘶的發生率差異無統計學意義，但因受到倫理學限制，本研究并未對支氣管套囊下的黏膜進行觀測，其損傷情況尚有待進一步觀察。

左側DLT臨床應用較為廣泛。孫傳玉等[13]研究發現，左側DLT的實際定位準確率為70.0%，遠高于右側DLT的57.4%，其中右上肺支氣管開口堵塞是右側DLT定位失敗的最主要原因。與左側DLT不同，右側DLT的定位需使導管側開口與右上肺支氣管開口相吻合，然而由于個體差異，同時支氣管氣囊與開口距離是固定的，因此可增加右側DLT的定位耗時，并增高定位失敗率。而因右主支氣管較短，以及右支氣管氣囊寬度較小，因此右側支氣管導管更易受到體位變動或手術牽拉的影響而發生移位。韓亞升等[14]研究發現由仰臥位變換為側臥位后，左側DLT位移發生率為30.0%，顯著低于右側DLT的47.5%。基于以上原因，同時左側DLT具有較大的安全范圍[15]，故左側DLT已成為管型選擇的首選。因此，本研究采用左側DLT，具有較高的臨床代表性和實用性。

綜上所述，FOB技術雖為當前定位技術的“金標準”，但其自身存在局限性，因此尋求成本更為低廉、安全迅捷、可靠的非可視定位方法仍然具有重要價值。在氣胸或其他胸外傷患者中，PS法的定位耗時和失敗率均相應增加，而基于氣管-支氣管解剖結構原理的PP法對定位左側DLT具有超短的定位耗時以及較高的定位準確率，在臨床應用中具有較高的實用價值。

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2015-03-09；

2015-03-18

衡水市科學技術研究與發展計劃(13018z)

劉志永(1978-)，男，河北唐山人，哈勵遜國際和平醫院副主任醫師，醫學學士，從事臨床麻醉學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.023

R561.4

B

1007-3205(2016)04-0459-03

趙麗潔)