冠心病介入診治大劑量碘負(fù)荷對(duì)甲狀腺功能及形態(tài)的近期影響

王亞玲，李擁軍，王 梅，張國(guó)茹

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院區(qū)心內(nèi)一科,河北 石家莊 050035)

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·論 著·

冠心病介入診治大劑量碘負(fù)荷對(duì)甲狀腺功能及形態(tài)的近期影響

王亞玲，李擁軍，王 梅，張國(guó)茹

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院區(qū)心內(nèi)一科,河北 石家莊 050035)

目的觀察冠心病介入診治過(guò)程中大劑量碘對(duì)比劑對(duì)甲狀腺功能及形態(tài)的近期影響。方法將甲狀腺功能正常的冠心病患者分為2組，冠狀動(dòng)脈造影50例為小劑量造影組,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)50例為大劑量PCI組，分別于術(shù)前、術(shù)后2周測(cè)定游離三碘甲狀腺原氨酸(free tri-iodothyronine,FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)、三碘甲狀腺原氨酸總量(total tri-iodothyronine,TT3)、甲狀腺素總量(total thyroxine,TT4)、促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)、甲狀腺過(guò)氧化物酶(thyroid peroxidase,TPO)抗體、甲狀腺球蛋白抗體(thyro globulin antibody,TGAB)、甲狀腺刺激抗體(thyroid stimulating antibody,TSAB)及甲狀腺超聲。結(jié)果 術(shù)后2周2組TSH及FT3濃度較術(shù)前有所變化，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2周2組FT4、TT3、TT4、TPO、TSAB、TGAB與術(shù)前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)前及術(shù)后2周甲狀腺形態(tài)均無(wú)明顯改變。結(jié)論 冠心病介入診治過(guò)程中大劑量碘對(duì)比劑對(duì)甲狀腺功能近期存在亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)，近期對(duì)甲狀腺形態(tài)無(wú)明顯影響。

冠心病；冠狀血管造影術(shù)；造影劑；甲狀腺

隨著冠心病的發(fā)病率逐年增加，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入診療技術(shù)已經(jīng)成為冠心病的重要診斷治療手段。在冠心病介入性診治過(guò)程中，常需要應(yīng)用高含碘性對(duì)比劑。碘是合成甲狀腺激素的必需原料。正常情況下，成人每24 h碘生理需求量0.15～0.20 mg[1]。介入診療過(guò)程中應(yīng)用的碘對(duì)比劑中含碘量遠(yuǎn)超生理需要量，一些研究認(rèn)為大劑量碘對(duì)比劑對(duì)甲狀腺功能無(wú)影響[2]；而另一些則認(rèn)為正常人使用碘對(duì)比劑后可能會(huì)引起亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺功能減退癥的發(fā)生[3]；亦有學(xué)者認(rèn)為存在發(fā)展為甲狀腺功能減退癥和甲狀腺功能亢進(jìn)癥的危險(xiǎn)等[4]。目前相關(guān)研究尚無(wú)統(tǒng)一的定論。本研究旨在觀察單次碘負(fù)荷對(duì)甲狀腺形態(tài)及功能的近期影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2014年12月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科收治的甲狀腺功能正常的冠心病患者100例，其中冠狀動(dòng)脈造影患者50例為小劑量造影組[(72.65±14.49) mL]，男性26例， 女性24例，年齡40～78歲，平均(59.9±10.7)歲；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)患者50例為大劑量PCI組[(137.8±31.86) mL]，男性30例， 女性20例，年齡40～78歲，平均(59.6±8.7)歲。 2組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

本研究均經(jīng)患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺腫瘤、既往行甲狀腺手術(shù)、近期使用含碘藥物及影響甲狀腺功能藥物的患者。

1.3 方法 常規(guī)行左右冠狀動(dòng)脈各體位造影，必要時(shí)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。使用碘海醇350，含碘為0.35 g/mL。術(shù)前取空腹血2 mL，行游離三碘甲狀腺原氨酸(free tri-iodothyronine,FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)、三碘甲狀腺原氨酸總量(total tri-iodothyronine,TT3)、甲狀腺素總量(total thyroxine,TT4)、促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)、甲狀腺過(guò)氧化物酶(thyroid peroxidase,TPO)抗體、甲狀腺球蛋白抗體(thyro globulin antibody,TGAB)、甲狀腺刺激抗體(thyroid stimulating antibody,TSAB)放射免疫測(cè)定及甲狀腺超聲，術(shù)后2周以相同方法復(fù)查上述測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)前后甲狀腺激素變化 2組術(shù)前TSH、FT3、FT4、TT3和TT4差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組TSH術(shù)后明顯降低(P<0.05)，F(xiàn)T3術(shù)后明顯升高(P<0.05)，但2組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；小劑量造影組的FT4和TT4有升高趨勢(shì)，TT3有降低趨勢(shì)，大劑量PCI組FT4、TT3和TT4有升高趨勢(shì)，但2組與術(shù)前比較及2組間術(shù)后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后甲狀腺激素變化

組別TSH(mU/L)術(shù)前術(shù)后FT3(pmol/L)術(shù)前術(shù)后FT4(pmol/L)術(shù)前術(shù)后TT3(nmol/L)術(shù)前術(shù)后TT4(nmol/L)術(shù)前術(shù)后小劑量造影組2.48±1.892.05±1.42*4.57±1.195.32±1.17*12.09±1.4312.29±1.654.38±1.693.91±1.53105.23±27.12115.31±27.71大劑量PCI組2.30±1.522.04±1.37*4.48±1.105.42±1.59*12.45±2.9213.02±3.564.05±1.904.42±1.49104.60±27.72107.93±25.69t 0.5250.0440.3930.3580.7831.3160.9181.6890.1150.490P 0.6010.9650.6950.6950.4360.1910.3610.0950.9090.625

*P<0.05與術(shù)前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

2.2 2組手術(shù)前后甲狀腺激素抗體變化 2組術(shù)前TPO抗體、TGAB、TSAB水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后大劑量PCI組TPO抗體、TGAB、TSAB有降低趨勢(shì)，小劑量造影組TPO抗體和TSAB有升高趨勢(shì)，但術(shù)后2組TPO抗體、TGAB、TSAB與術(shù)前比較及2組間術(shù)后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后甲狀腺激素抗體變化

組別TPO抗體(×103U/L)術(shù)前術(shù)后TGAB(×103U/L)術(shù)前術(shù)后TSAB(U/L)術(shù)前術(shù)后小劑量造影組61.73±21.8962.96±18.6416.13±2.4714.27±2.290.76±0.290.83±0.23大劑量PCI組63.34±19.9456.06±19.7215.68±2.8114.15±2.760.81±0.280.79±0.37t 0.3851.7980.8510.2370.8770.649P 0.7020.0750.3970.8140.3830.518

2.3 甲狀腺形態(tài)改變 2組術(shù)前及術(shù)后2周甲狀腺超聲結(jié)果顯示，甲狀腺體積及甲狀腺結(jié)節(jié)均無(wú)明顯變化。

3 討 論

近40年，冠心病發(fā)病率逐年增加，冠心病的診斷及治療方法不斷進(jìn)步，尤其介入診療技術(shù)得到飛速發(fā)展，在冠心病介入性診治過(guò)程中，為達(dá)到必要的冠狀動(dòng)脈顯像要求，常需要使用高含碘性對(duì)比劑。

碘對(duì)比劑在血管造影中的應(yīng)用可以追溯到1920年[5]，隨著時(shí)代的進(jìn)步，碘對(duì)比劑在各種診療技術(shù)中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，近20年增強(qiáng)CT掃描的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，碘對(duì)比劑的應(yīng)用增加了800%，在介入診療中增加了390%[6]。隨著對(duì)比劑的廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)也越來(lái)越受到人們的重視，近年來(lái)非離子型對(duì)比劑逐漸在臨床中替代離子型對(duì)比劑, 已顯著降低了對(duì)比劑的不良反應(yīng)。但關(guān)于碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)，目前臨床工作中更為關(guān)注的還是對(duì)比劑的腎臟不良反應(yīng)及其相關(guān)對(duì)應(yīng)處理措施[7]。而關(guān)于碘對(duì)比劑的甲狀腺不良反應(yīng)在國(guó)外很早就有相關(guān)的報(bào)道，國(guó)內(nèi)目前相關(guān)報(bào)道較少，且結(jié)論均不一致。

碘在甲狀腺激素合成過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用，從而影響甲狀腺功能，其適量攝取非常重要。TSH是甲狀腺激素的上游激素，直接影響甲狀腺激素的分泌水平，也是影響碘轉(zhuǎn)運(yùn)的重要因素。健康成人體內(nèi)含有碘15～20 mg，其中70%～80%分布在甲狀腺。因此，外源性碘攝入量的變化對(duì)于維持正常的甲狀腺功能至關(guān)重要。正常生理狀態(tài)下，機(jī)體通過(guò)2個(gè)方面來(lái)適應(yīng)碘攝入量的變化：一方面是甲狀腺的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，甲狀腺含碘量適當(dāng)水平的維持，主要通過(guò)碘的攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、合成、分泌；另一方面是下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)與控制，下丘腦-垂體-甲狀腺軸主要是甲狀腺激素通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制調(diào)節(jié)。

碘所誘發(fā)的甲狀腺功能異常并不是由一種因素決定的，許多甲狀腺疾病如結(jié)節(jié)性甲狀腺病等亦可影響碘對(duì)甲狀腺的作用[8]。甲狀腺毒癥的危險(xiǎn)因素還包括高齡、甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病等[9]。

從碘對(duì)比劑的分子結(jié)構(gòu)可知，離子型碘對(duì)比劑屬于鹽劑，進(jìn)入血液循環(huán)后可解離成含碘根陰離子和陽(yáng)離子。解離出來(lái)的碘離子經(jīng)過(guò)碘的攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、合成、分泌，從而影響甲狀腺的功能。而非離子型碘對(duì)比劑不屬于鹽劑，不會(huì)產(chǎn)生游離的碘離子，血液循環(huán)中的碘元素呈分子狀態(tài)，甲狀腺不能攝取分子狀態(tài)的碘。因此，認(rèn)為非離子型碘對(duì)比劑對(duì)甲狀腺的功能沒有影響。但目前常用的非離子型含碘對(duì)比劑，碘的解離率約為10 000∶1，以碘海醇為例，每100 mL碘海醇含有碘元素35 g，解離的碘離子為3 500 μg[9]。故在應(yīng)用大量造影劑后更應(yīng)該關(guān)注其對(duì)甲狀腺所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺功能異常患者在接受需用含碘對(duì)比劑的檢查后應(yīng)密切關(guān)注甲狀腺激素水平，以防止甲狀腺危象的發(fā)生[10-11]。對(duì)于甲狀腺功能正常或亞臨床甲狀腺功能異常患者認(rèn)為是相對(duì)安全的。

國(guó)外對(duì)碘對(duì)比劑的甲狀腺毒性很早就進(jìn)行了相關(guān)研究。Conn 等[12]觀察了高齡患者應(yīng)用碘對(duì)比劑8周后，僅FT4、TSH水平發(fā)生輕度變化，但作者對(duì)這種變化未做詳細(xì)闡述，認(rèn)為可能與患者年齡有關(guān)。隨后有研究顯示碘海醇對(duì)于存在潛在甲狀腺疾病的患者是相對(duì)安全的，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的甲狀腺功能。近年有報(bào)道認(rèn)為含碘對(duì)比劑應(yīng)用1～2個(gè)月后可出現(xiàn)甲狀腺功能異常，但僅僅為亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)[9]。還有研究顯示，應(yīng)用含碘對(duì)比劑后長(zhǎng)期影響可達(dá)20年，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常的風(fēng)險(xiǎn)升高[13-14]。近期Skórkowska-Telichowska等[15]對(duì)非缺碘地區(qū)居民行介入診治后碘對(duì)比劑對(duì)甲狀腺功能及形態(tài)的研究顯示，高碘負(fù)荷后甲狀腺功能出現(xiàn)輕度改變，主要為TSH及FT3，提出高碘負(fù)荷介入診治前后的甲狀腺功能及形態(tài)的監(jiān)測(cè)非常重要。

國(guó)內(nèi)曾小云等[16]對(duì)接受PCI的患者隨訪顯示，術(shù)后3～6個(gè)月碘對(duì)比劑對(duì)于甲狀腺功能無(wú)明顯影響，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化，但術(shù)前已有甲狀腺自身抗體陽(yáng)性患者，術(shù)后3～6個(gè)月抗體水平增高，推測(cè)碘對(duì)比劑可能加重自身免疫性甲狀腺疾病。艾倩等[17]觀察了700余例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者碘對(duì)比劑對(duì)于近期甲狀腺功能的影響，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張陳勻等[18]觀察了非離子型碘對(duì)比劑優(yōu)維顯Ultravist370對(duì)于造影患者的影響，顯示碘對(duì)比劑對(duì)于近期甲狀腺激素水平無(wú)顯著影響。

本研究結(jié)果顯示，在介入診治術(shù)后2周TSH濃度較術(shù)前降低，F(xiàn)T3濃度較術(shù)前升高，但2組間甲狀腺功能及抗體無(wú)明顯變化。結(jié)合文獻(xiàn)考慮碘對(duì)比劑對(duì)于甲狀腺功能正常的患者是相對(duì)安全的，但存在近期亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。從形態(tài)學(xué)角度，甲狀腺超聲顯示，多次隨訪甲狀腺體積及甲狀腺結(jié)節(jié)較術(shù)前均無(wú)明顯變化。更進(jìn)一步提示介入診治過(guò)程中碘對(duì)比劑對(duì)甲狀腺功能及形態(tài)是相對(duì)安全的，但需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。

本研究存在一定的局限性，如觀察患者例數(shù)較少，對(duì)于甲狀腺功能及形態(tài)的遠(yuǎn)期影響還需進(jìn)一步探討。

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Short-term effect of large dosage iodine contrast on thyroid function and morphology in diagnosis and treatment of coronary heart disease

WANG Ya-ling, LI Yong-jun, WANG Mei, ZHANG Guo-ru

(Department of Cardiology Ⅰ, the East Branch of Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050035, China)

Objective To observe short-term effect of large dosage iodine contrast on thyroid function and morphology in diagnosis and treatment of coronary heart disease. Methods Fifty patients with normal thyroid function underwent coronary angiography. Fifty patients with normal thyroid function underwent percutaneous coronary intervention .The blood free tri-iodothyronine(FT3)， free thyroxine(FT4), total tri-iodothyronine(TT3), total thyroxine(TT4), thyroid-stimulating hormone(TSH), thyroid peroxidase(TPO), thyro globulin antibody(TGAB), thyroid stimulating antibody(TSAB) were measured and thyroid morphology were measured by ultrasonography before angiography and two weeks after the therapy. Results There were significant changes of TSH and FT3compared with before therapy after two weeks(P<0.05). But there was no significant change between two guoups. There were no significant changes of FT4， TT3， TT4， TPO， TSAB， TGAB after the 2 weeks compared with before therapy(P>0.05) . And there was no change between two groups. There was no obvious change on thyroid morphology measured by ultrasonography after 2 weeks. Conclusion There has risk of subclinical thyroid function hyperfunction with large dosage iodine contrast in diagnosis and treatment of coronary heart disease in the near future. There has no influence on thyroid morphology with large dosage iodine contrast in diagnosis and treatment of coronary heart disease in the near future.

coronary heart disease; coronary angiography; contrast media; thyroid gland

2015-11-18；

2015-12-11

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(ZL20140139)

王亞玲(1981-)，女，河北盧龍人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事心血管疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.04.001

R541.4

A

1007-3205(2016)04-0373-04

許卓文)