腦干腫瘤手術圍麻醉期不良事件相關因素分析*

聶　穎， 唐　靖*， 張　建， 林　濤

(1.南方醫科大學附屬南方醫院 麻醉科, 廣東 廣州　510515； 2.廣東三九腦科醫院 神經外科, 廣東 廣州　510510)

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腦干腫瘤手術圍麻醉期不良事件相關因素分析*

聶穎1， 唐靖1*， 張建2， 林濤2

(1.南方醫科大學附屬南方醫院 麻醉科, 廣東 廣州510515； 2.廣東三九腦科醫院 神經外科, 廣東 廣州510510)

[摘要]目的： 探討腦干腫瘤手術圍麻醉期主要不良事件的相關影響因素。方法： 收集107例腦干腫瘤手術治療患者的性別、年齡、術前麻醉醫師協會(ASA)分級、病變部位及性質、術前是否合并腦積水或肺炎、手術及麻醉時間、麻醉方式等資料，觀察圍麻醉期患者心率失常、血壓波動、延遲拔管、咳嗽多痰以及術中神經電生理監測(IONM)失敗等不良事件發生情況，采用Logistic回歸分析對不良事件發生的相關因素進行分析。結果： 術前ASA分級、病變性質以及術前合并腦積水是出現循環系統不良事件的危險因素，95%CI分別為1.801～12.350、1.496～7.300及1.009～3.583；術前ASA分級、病變部位以及術前合并肺炎是出現呼吸系統不良事件的危險因素，95% CI分別為1.123～21.825、19.384～370.350及3.036～43.094；全憑靜脈麻醉(TIVA)是出現IONM失敗的保護因素，95%CI為2.939～21.776。結論： 術前ASA分級、病變部位和性質、以及術前是否合并腦積水或肺炎是出現圍麻醉期主要不良事件的危險因素，TIVA是出現IONM失敗的保護因素。

[關鍵詞]腦干腫瘤； 外科手術； 麻醉； 危險因素； Logistic回歸分析

隨著現代影像技術、顯微神經外科及術中神經電生理監測技術的發展，手術治療腦干腫瘤取得了良好的治療效果[1-2]。由于腦干腫瘤患者在術前即存在不同程度的呼吸、循環等相關系統的合并癥，術中操作甚至體位的變動都有可能引起致命的心率及血壓的劇烈波動[3-5]，因此腦干腫瘤手術圍麻醉期不良事件發生率較高，而且術中神經電生理監測(intraoperative neurophysiological monitoring，IONM)結果極易受到麻醉藥物的影響[6-7]。如何在保證監測效果的同時保證麻醉質量，提高手術成功率，是麻醉醫師需要解決的問題。關于腦干腫瘤手術圍麻醉期不良事件相關因素的分析國內外報道較少.本研究就腦干腫瘤手術圍麻醉期不良事件的影響因素進行統計分析，旨在為此類手術的麻醉管理提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2011年1月～2015年6月神經外科手術治療的腦干腫瘤患者107例，其中腦干膠質瘤46例，腦干海綿狀血管瘤58例，腦干血管母細胞瘤3例，所有患者均經病史、顱腦CT或MRI以及組織病理聯合確診。

1.2麻醉方法

所有患者入手術室后常規監測心電圖、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓、直接動脈壓(MAP)、腦電雙頻指數(BIS)和體溫，全身麻醉的方式有全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)和靜吸復合全麻(combined intravenous and inhalation anesthesia，CIIA)兩種。TIVA維持方案為聯合使用異丙酚和瑞芬太尼，并輔助右旋美托咪定靜脈持續輸注；CIIA維持方案為聯合使用七氟烷和瑞芬太尼，并輔助右旋美托咪定靜脈持續輸注。兩種全麻方式在維持期間均不使用任何肌松劑，并根據BIS值以及血流動力學指標調整七氟烷吸入濃度以及異丙酚和瑞芬太尼的有效濃度將BIS值維持在40～60，同時控制MAP和心率的變化在20 ℅基礎值(術前訪視時在病房所測值)，必要時給予麻黃堿、阿托品、間羥胺和烏拉地爾等血管活性藥物進行調控。手術開始后根據術中出血量和血常規監測結果適當補充濃縮紅細胞，維持紅細胞壓積(HCT)>30%，Hb>10 g/L；保持手術室溫度在24～26 ℃，手術麻醉期間全程監測體溫，必要時使用加溫輸血器維持鼻咽溫度在36～37 ℃。

1.3監測指標

根據患者病史和影像學診斷，對所有患者的研究因素進行明確定義和記錄，內容包括性別、年齡(≤14歲，>14歲)、術前麻醉醫師協會(ASA)分級(Ⅰ～Ⅱ，Ⅲ～Ⅳ)、病變部位(中腦，腦橋，延髓)、病變性質(出血性病變包括海綿狀血管瘤、血管母細胞瘤，非出血性病變包括膠質瘤)、是否存在合并癥(腦積水、肺炎)、手術時間、麻醉方式和時間，記錄圍麻醉期主要不良事件以及IONM失敗。

1.4統計學分析

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析，不良事件的發生頻率用95%可信區間(confidence interval，CI)表示。單因素分析采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。多因素分析采用Logistic回歸分析，用相對危險性(odds ratio， OR)值和 95%CI評價相關因素與不良事件的相關性。

2結果

2.1不良事件發生率

107例患者中，84例出現循環系統不良事件，32例出現呼吸系統不良事件，24例IONM失敗，見表1。

表1　圍麻醉期不良事件類型及其發生率

2.2不良事件影響的單因素分析

本組病例平均年齡29.43歲，≤14歲40例，>14歲67例；男性62例，女性45例；平均手術時間162.71 min，平均麻醉時間293.17 min。單因素統計分析結果顯示，以上4組數據比較差異無統計學意義(P>0.05)。術前ASA分級、病變部位、病變性質以及是否合并腦積水，對循環系統不良事件發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。術前ASA分級、病變部位以及是否合并肺炎，對呼吸系統不良事件發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。麻醉方式對IONM失敗率的比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　圍麻醉期主要不良事件相關影響因素的單因素分析

2.3不良事件的多因素分析

分析發現，術前ASA為Ⅲ～Ⅳ級、病變性質為出血性病變、術前合并腦積水是出現循環系統不良反應的危險因素(P<0.05)；術前ASA為Ⅲ～Ⅳ級、病變部位波及延髓、術前合并肺炎是出現呼吸系統不良反應的危險因素(P<0.05、P<0.001)見表3。TIVA下IONM成功率高于實施CILA的病例(P<0.001)，IONM失敗均出現在CILA的病例中。

表3　圍麻醉期主要不良事件相關影響因素的多因素分析

3討論

腦干腫瘤一直被認為是手術禁區，近年來，隨著手術和麻醉技術的進步，特別是IONM技術的發展，腦干手術的安全性得到了極大的提高，而手術治療也逐漸成為了腦干腫瘤的主要治療手段之一[1-2,8-9]。但是，腦干結構復雜，神經纖維、核團密集，是呼吸、循環及運動系統的中樞， 腦干手術圍麻醉期不良事件的發生率較高，主要表現為各種心律失常伴隨血流動力學變化的循環系統不良事件。本研究結果顯示，術前ASA分級、病變性質和術前合并腦積水是術中出現心律失常及血壓波動的危險因素。術前ASA分級越高，術中發生不良事件的幾率越大；術前合并腦積水或存在明顯顱高壓的患者更容易發生心率失常，而且經常發生在翻動病人擺放手術體位時、打開顱骨或剪開硬膜時、以及切開腦干或牽拉腦干的瞬間。由此本研究認為，除了手術操作本身容易引起因直接刺激腦干所導致的循環功能紊亂以外，其它相關疾病因素如合并腦積水，也可以通過引起顱內壓力變化造成腦干的擺動或移位，從而引發腦干循環功能紊亂繼而出現不良事件。腦干出血性病變如海綿狀血管瘤、血管母細胞瘤等疾病發生過程中，出血形成的血腫在腦干組織中迅速膨脹增大，擠壓、撕裂、分離和破壞腦干重要結構組織，其分解代謝產物對腦干神經組織產生進一步損傷，導致急性腦干組織水腫，因此就腦干疾病性質而言，出血性腦干病變手術圍麻醉期更容易出現循環系統不良事件。另外，需要特別注意的是，腦干發出的一些顱神經也有調節循環功能的作用，在直接或間接牽拉這些神經時也會出現相應的心率及血壓的變化，其中最為常見的是三叉神經-心臟反射[3-5]，主要表現為竇性心動過緩伴血壓下降，嚴重時甚至可能出現竇性停博。國內外均有報道[10-13]。

腦干手術圍麻醉期不良事件的另一個主要表現是呼吸系統癥狀與體征，本研究結果顯示，術前ASA分級、病變部位和術前合并肺炎是圍麻醉期出現呼吸恢復延遲、咳嗽多痰等呼吸系統不良事件的相關危險因素。由于腦干延髓手術的特殊性，以往有學者主張腦干手術中保留自主呼吸，并根據頻率與潮氣量的變化判斷是否損傷腦干[14]。但是術中保留自主呼吸可能造成許多不利的影響甚至意外[15-16]。隨著IONM技術的不斷完善，手術操作是否引起腦干損傷的判斷已經完全可以借助電生理監測進行預判與提醒[17]。因此，結合以往的研究結果，本研究認為，腦干病變手術還是應選擇控制呼吸，特別是對于手術范圍波及延髓的患者更應采用經鼻氣管插管的方式，既方便術后帶管的相關管理又提高患者的耐受程度，而本研究結果也表明了上述方式可以取得較滿意的結果。IONM能夠對手術可能造成的神經損傷進行預測并通過即時監測功能及時提醒術者避免發生不可逆的神經功能損傷，是保證腦干手術安全并成功實施的不可缺少的關鍵輔助技術[18-19]。因此，在腦干手術的麻醉管理策略中，保證麻醉質量與保證電生理監測質量同樣重要。然而，IONM受多種因素影響，其中麻醉藥物是最主要的影響因素，所以麻醉醫生在選擇麻醉方式、麻醉藥物及藥物用量上必須充分考慮其可能對術中電生理監測結果的影響。在本研究結果中顯示，實施TIVA的監測成功率顯著高于CIIA，監測結果不理想甚至監測失敗的情況均出現在實施CIIA的病例中。TIVA和CIIA是神經外科手術麻醉常用的兩種全麻方式，但是對于已經存在神經損傷的腦干腫瘤患者，吸入麻醉藥物對監測波形——尤其是體感誘發電位波形的抑制作用十分明顯，即使極少量的吸入麻醉藥也會導致監測的失敗。近年臨床試驗總結認為，在BIS監測下輔以右美托嘧啶的TIVA是配合腦干手術實施IONM較為理想的麻醉方式，即可以保證理想麻醉深度和質量，又可以保證IONM的成功實施[20]。因此對于需要進行IONM的腦干手術，本研究認為采用TIVA的麻醉方式顯然更為理想。

綜上，本研究總結腦干腫瘤手術圍麻醉期的管理策略是：全面掌握術前狀況(ASA分級、病變部位及性質、合并癥)；充分了解手術步驟，做到提前預判；密切留意手術進程，做到及時發現；正確判斷誘發因素，做到恰當處理；最后既要保證麻醉質量，又要保證監測效果是腦干手術麻醉管理的終極目標。

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(2016-01-03收稿，2016-03-25修回)

中文編輯： 戚璐； 英文編輯： 劉華

Analysis of Relevant Factors for Anesthesia Adverse Events during Surgery of Brainstem Tumor

NIE Ying1， TANG Jing1， ZHANG Jian2， LIN Tao2

(1.DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedSouthHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,Guangdong,China; 2.DepartmentofNeurosurgery,Guangdong999BrainHospital,Guangzhou510510,Guangdong,China)

[Abstract]Objective: To explore the risk factors involved in anesthesia adverse events during surgery of brainstem tumor by Logistic regression. Methods: The clinical data involved in 107 surgical cases of brainstem tumors surgery were collected, including gender, age, preoperative American Society of Anesthesiologists(ASA), the site and category of lesion, hydrocephalus, pneumonia, duration of operation and anesthesia, anesthetic method. The main anesthesia adverse events such as arrhythmia, hemodynamic changes, delayed extubation, cough and phlegmy, failure in intraoperative neurophysiological monitoring (IONM) were observed in perioperative period. These anesthesia adverse events related risk factors were analyzed by Logistic regression analysis. Results: Preoperative ASA, the category of lesion and preoperative complicated hydrocephalus were risk factors for adverse events of circulatory system, and 95% confidence interval(CI) were 1.801～12.350, 1.496～7.300, 1.009～3.583, respectively. Preoperative ASA, the site of lesion and preoperative complicated pneumonia were risk factors for adverse events in respiratory system, and 95% CI were 1.123～21.825, 19.384～370.350, 3.036～43.094, respectively. Total intravenous anesthesia(TIVA) was a protective factor for INOM failure, and 95%CI was 2.939～21.776. Conclusion: Risk factors for anesthesia adverse events are preoperative ASA, the site and category of lesion, and preoperative complicated hydrocephalus or pneumonia. TIVA is a protective factor for IONM failure．

[Key words]brainstem neoplasm; surgery; anesthesia; risk factors; Logistic regression analysis

*通信作者E-mail:tanglitangjing@126.com

[中圖分類號]R614； R651.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)05-0606-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.05.030

網絡出版時間：2016-05-13網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160513.2028.014.html