動態電影排糞造影診斷出口梗阻型便秘的價值*

劉　靜， 詹　瑋， 廖　欣， 陳佳妮， 胡　建， 程天江， 焦　俊*

(1.貴州醫科大學附院 影像科， 貴州 貴陽　550004； 2.貴州醫科大學 病理生理學教研室， 貴州 貴陽　550004； 3.安順市人民醫院 影像科， 貴州 安順　561000)

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動態電影排糞造影診斷出口梗阻型便秘的價值*

劉靜1， 詹瑋2， 廖欣1， 陳佳妮1， 胡建1， 程天江3， 焦俊1*

(1.貴州醫科大學附院 影像科， 貴州 貴陽550004； 2.貴州醫科大學 病理生理學教研室， 貴州 貴陽550004； 3.安順市人民醫院 影像科， 貴州 安順561000)

[摘要]目的： 探討動態電影排糞造影(DFG)診斷出口梗阻型便秘的價值。方法： 收集100例行DFG檢查病例的相位攝片法圖像和動態電影法截圖，計算兩種攝片方法診斷出口梗阻型便秘征象(恥骨直腸肌肥厚癥、會陰下降、盆底疝、直腸內套疊、肛門括約肌失遲緩、直腸前突、盆底痙攣綜合征及骶直分離)的靈敏度、漏診率和診所指數及Youden指數，計算各征象的診斷效能，同時記錄動態電影法發現新解剖結構紊亂的病例。結果： 與相位攝片法比較，動態電影法在診斷恥骨直腸肌肥厚癥、會陰下降、盆底疝、直腸內套疊、肛門括約肌失遲緩具有較高診斷效能和較低的漏診率；動態電影法發現17例新的解剖結構紊亂，其中盆底后疝16例，直腸后突1例。結論： 動態電影DFG診斷功能性出口梗阻型便秘疾病效果優于相位攝片DFG。

[關鍵詞]腸梗阻； 便秘； 骨盆底； 排糞造影； 動態電影； 相位攝片

排糞造影(defecography, DFG)的傳統相位攝片法在某些特定部位的疾病診斷已不能滿足診療需求[1-2]，早期盧任華就提出“有錄像、電影裝置更好”的觀點，而國內尚無真正的動態電影DFG檢查技術，部分“動靜態相結合的DFG”僅是最接近動態電影的“快速連續攝片技術”；該法不用精確掌握攝片時間，在盆底痙攣綜合癥和會陰下降的診斷上具有重要意義[3]。本研究對DFG檢查的出口梗阻型便秘病例，同時行相位攝片和動態電影檢查，基于動態電影法對相位攝片法進行多種診斷試驗評價，探討動態電影DFG對出口梗阻型便秘診斷的價值。

1材料與方法

1.1對象與檢查設備

2010年4月～2013年3月符合要求的DFG檢查病例100例，其中男性26例，女性74例，15～79歲，平均(48±15)歲。病例中全部患者均有便秘的病史或臨床癥狀。患者同時采用相位攝片和動態電影DFG攝像方法。檢查設備為采用日本東芝全數字化多功能X線透視攝影系統 Ultimax、日本索尼專業數碼攝像機 HVR-A1C、日本非線形編輯系統(硬件為Canopus EDIUS NX 視音頻編碼卡及EDIUS NX視音頻接口箱，軟件為XD3-EDIT EDIUS廣播級編輯軟件及加密狗)。

1.2方法

患者檢查前1天于禁食或禁止服用助瀉劑改變平日排便等藥物，檢查時選用含黏附劑的高濃度硫酸鋇混懸液，造影劑濃度按200%(W/V)配制約1 000 mL，先行鋇劑灌腸，鋇劑末端達回腸下段，以觀察有無盆底疝[4-5]。參考DFG標準體位準備，對每例病案同時用動態電影法和相位攝片法檢查并采集影像學資料。按照參考文獻[6-7]的 DFG標準進行劃線和測量，劃線有肛管軸線、恥尾線、恥尾線肛上距(簡稱肛上距)、恥尾線乙狀結腸距(簡稱乙恥距)及骶直間距，測量項目有肛直角、恥尾線肛上距、恥尾線乙狀結腸距或恥尾線小腸距(小恥距)及直腸骶前間距。再根據測量項目進行統計，對出口梗阻型便秘的8大疾病類型做出診斷，基于動態電影法對相位攝片法進行診斷試驗評價，針對每例病人采集的兩組圖像，都經高年資主治以上級別醫師采用雙盲法進行診斷和評估，均重復3次以上閱片。

1.3觀察指標

記錄兩種攝片方法診斷出口梗阻型便秘的8大疾病類型例數，包括恥骨直腸肌肥厚癥(puborectalis muscle hypertrophy，PRMH)、會陰下降(perineum descending，PD)、盆底疝(pelvic floor hernia，PFH)、直腸內套疊(internal intussusceptions，IRI)、肛門括約肌失遲緩(spasmodic contraction of and sphincter)、直腸前突(rectocele，RC)、盆底痙攣綜合征(spastic pelvic floor syndrome，SPFS)及骶直分離(sacrum-rectal separate，S-RS)，基于動態電影法對相位攝片法進行診斷試驗評價，計算每類疾病的診斷效能；參考相關部位的疾病診斷標準，記錄動態電影法發現新解剖結構紊亂的病例。

1.4統計學方法

統計學應用SPSS 19軟件和Excel 2007軟件進行數據的統計學處理，基于動態電影法對對相位攝片法進行多種診斷試驗評價使用靈敏度、漏診率、診斷指數及Youden指數，當診斷指數<170%提示診斷效能較差，不宜采用；Youden指數越接近1提示診斷價值越大。

2結果

基于動態電影法對相位攝片法進行診斷試驗評價結果顯示PRMH、PD、PFH、IRI及肛門括約肌失遲緩的診斷指數<170%，漏診率>30%；IRI和肛門括約肌失遲緩的Youden指數最小(分別為0.52和0.54)，見表1。本研究中動態電影法發現未收入診斷標準中新解剖結構紊亂17例，其中盆底后疝16例，直腸后突1例，見圖1。

表1　以動態電影法為基準的相位

注：A、B分別為盆底后疝動態電影法與相位攝片法,C、D分別為直腸后突動態電影法與相位攝片法圖1　動態電影法與相位攝片法診斷盆底后疝和直腸后突影像Fig.1　Dynamic movie and phase radiography showing pelvic floor hernia and rectal posterior process

3討論

目前相位攝片法已不能滿足快速發展的診療水平，快速排便過程中除需要精細發現盆底解剖結構異常外，還要準確區分盆底排便功能異常，這些均需要將圖像的動態觀測改成動態記錄的圖像[8]。有研究發現，快速連續攝片能采集到盆底痙攣是盆底肌群 (主要是恥骨直腸肌) 痙攣改變的整個排糞的過程，可以捕捉到痙攣切跡和肛直角的變化，提高盆底痙攣綜合癥的確診率[9]；而從數十幅動態圖像中選取一幅能準確測量肛上距的圖像，能對PD的定性及定量分析提供準確的資料[10]。本研究試驗診斷評結果顯示相位攝片法對PRMH、PD、PFH、IRI及肛門括約肌失遲緩的診斷效能較差(<170%)，漏診率較高(>30%)，提示相位攝片法不適用于這5類疾病的診斷；靜態圖像漏診率較高可能是快速單次觀察時，無法同時觀測多組織的細微改變，且抓拍不及時也無法根據圖像做出全面診斷。Youden指數結果提示相位攝片法用在IRI和肛門括約肌失遲緩的診斷價值最小(分別為0.48和0.29)。此外，本研究中動態電影法發現未收入診斷標準中新解剖結構紊亂17例，其中盆底后疝16例，直腸后突1例，參閱以往診斷PFH標準[11]，本次發現部分病人盆腔內容物高于恥尾線、但明顯向后突出，仍可壓迫直腸上段，故盆底后疝也可致直腸排空困難；另參考RC診斷標準[12]，本次3例病人見直腸后壁呈囊袋狀向后下方突出，其中1例深度>6 mm診斷直腸后突；但動態電影法對內臟下垂診斷需謹慎，內臟下垂與PFH最主要的區別在前者是全部盆腔臟器(如小腸、乙狀結腸和子宮等)的下緣普遍下垂達到恥尾線以下，DFG在沒加做子宮碘油造影和盆腔碘油造影時，診斷內臟下垂并不恰當[13]；此外，診斷中還發現，黏膜相診斷PFH更好，傳統文獻提到PFH僅出現在力排像，本次發現最有利PFH確診和測量的卻是黏膜相；傳統要求的清潔腸道會改變自身的大腸敏感性、腸內壓反射和排便習慣，最終影響疾病診斷的準確性；傳統要求的大力排便會人為增加盆底松弛型異常征象的出現率，且每增加一次長時間和用力不當的排便動作，必會對今后病人的盆底肌群和其固定系統造成損傷，類似孕育期損傷[14]。

綜上，動態電影DFG可提高診斷功能性出口梗阻型便秘疾病的敏感度、降低漏診率和提高診斷效能，并為醫學功能性疾病影像診斷的臨床研討留下動態客觀資料。

4參考文獻

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(2016-02-05收稿，2016-04-21修回)

中文編輯： 吳昌學； 英文編輯： 劉華

Value of Dynamic Film Defecography in Diagnosis of Outlet Obstruction Constipation

LIU Jing1, ZHAN Wei2, LIAO Xin1, CHEN Jiani1, HU Jian1, CHENG Tianjiang3, JIAO Jun1

(1.DepartmentofMedicalImaging，theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China;2.DepartmentofPathophysiology,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 3.DepartmentofRadiology,People'sHospitalofAnshun,Anshun561000,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the value of dynamic film defecography (DFG) in the diagnosis of outlet obstruction constipation. Methods: Phase radiography image and dynamic cine screenshots were collected from 100 cases of patients undergoing routine DFG examination. The diagnostic efficacy of the two kinds of perturbation methods in diagnosis of some symptoms of outlet obstructive constipation, including hypertrophy of the pubic, perineal descent, pelvic floor hernia, intrarectal invaginate, anal sphincter achalasia, rectocele, spastic pelvic floor syndrome. Meanwhile, the cases of new-finding anatomical structure disorder through dynamic film defecography were recorded. Results: Compared with the phase radiography image method, the dynamic film method had a higher diagnostic efficacy and a lower rate of missed diagnosis in the diagnosis of the patients with hypertrophy of the pubic, perineal descent, pelvic floor hernia, intrarectal invaginate and anal sphincter achalasia. 17 new cases of anatomical structure disorder through dynamic film defecography were found, in which there were 16 cases of pelvic floor hernia and 1 case of rectal posterior process. Conclusion: The film dynamic defecography in diagnosis of functional outlet obstruction constipation disease is better than phase X-ray defecography.

[Key words]intestinal obstruction; constipation; pelvic floor； defecography; dynamic movie; phase radiography

*通信作者E-mail:jiaojuns@hotmail.com

[中圖分類號]R445.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)05-0587-03

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.05.024

網絡出版時間：2016-05-13網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160513.2011.002.html