彩色多普勒超聲評估行高位動靜脈內瘺術及靜脈淺置化患者血管的價值">*

劉曉明， 谷　穎*， 向　明， 車正蘭， 趙麗娜， 宋文玉， 劉宗旸

(1.貴州醫科大學附院 超聲中心， 貴州 貴陽　550004； 2.貴州醫科大學附院 腎內科， 貴州 貴陽　550004； 3.貴州省腫瘤醫院， 貴州 貴陽　550004)

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彩色多普勒超聲評估行高位動靜脈內瘺術及靜脈淺置化患者血管的價值">*

劉曉明1， 谷穎1*， 向明1， 車正蘭1， 趙麗娜1， 宋文玉2， 劉宗旸3

(1.貴州醫科大學附院 超聲中心， 貴州 貴陽550004； 2.貴州醫科大學附院 腎內科， 貴州 貴陽550004； 3.貴州省腫瘤醫院， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 采用彩色多普勒超聲評估行上臂高位動靜脈內瘺吻合術及靜脈淺置化的終末期血液透析患者的血管情況。方法： 選擇103例行高位動靜脈內瘺術的終末期腎病血液透析患者，術前超聲檢查選擇適宜的血管，對血管距皮膚>6.0 mm的病例進行靜脈淺置化定位，術后觀察動靜脈內瘺的成熟度及并發癥。結果： 103例患者均成功進行內瘺手術，其中有67例高位內瘺術后行靜脈淺置化，術后2月內觀察血管情況良好；血液透析后6月～5年部分患者出現并發癥，其中11例血栓形成，6例靜脈瘤樣擴張，17例靜脈局部狹窄。結論： 彩色多普勒超聲對高位動靜脈內瘺術患者選擇造瘺血管、靜脈淺置化和術后監測血管通路有重要的臨床應用價值。

[關鍵詞]超聲檢查，多普勒，彩色; 動靜脈內瘺; 血液透析濾過

動靜脈內瘺是終末期腎病患者維持透析的重要血液循環通路，建立動靜脈內瘺是保證血液透析順利進行的重要條件，多項研究均認為自體動靜脈內瘺是患者建立透析通路的第一選擇。左上肢前臂的橈動脈與頭靜脈和貴要靜脈是內瘺手術的首選血管，但有一部分患者因各種原因(如前臂動靜脈內瘺失敗、堵塞或因動靜脈管腔小、動脈粥樣硬化等)造成血管條件差，無法行前臂動靜脈內瘺手術,需要采用非常規部位及方法造瘺，如行上臂高位內瘺[2-4]。橈動脈近心段或肱動脈—上臂頭靜脈、貴要靜脈內瘺手術建立血管通路是解決患者血液透析較好的辦法之一。而上臂常常因靜脈距皮膚較深致使血液透析時護士穿刺失敗，故需行造瘺靜脈淺置化，把頭靜脈或貴要靜脈游離出并淺置于皮下，以利于穿刺。為了在造瘺前選擇適宜血管及術后監測造瘺是否成功，醫生需要一種能有效評價動靜脈情況的工具。本研究采用彩色多普勒超聲評估103例終末期腎病行高位動靜脈內瘺造瘺術及靜脈淺置化患者術前、術中及術后動靜脈情況，了解超聲在其中的價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取腎臟內科、血透室2010年4月～2014年12月尿毒癥終末期擬行高位動靜脈內瘺造瘺術患者103例，其中男61例，女42例，24～73歲，平均53歲；22例為多次前臂內瘺造瘺失敗患者，37例內瘺造瘺術后血栓堵塞無法再通患者，44例術前因前臂動脈粥樣硬化或動靜脈管腔細無法行動靜脈內瘺手術患者。

1.2方法

采用Supersonic imagin及Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～15 MHz，患者充分暴露檢查部位，先選擇左上臂，如造瘺困難再選擇右上臂。術前重點觀察肱動脈、橈動脈近心段、上臂頭靜脈以及貴要靜脈。先用二維圖像找到動脈、靜脈走行，首先選擇上臂頭靜脈，如果合適選擇附近的橈動脈近心段，橈動脈不合適時再選用肱動脈，兩者都不合適時選擇貴要靜脈—肱動脈造瘺。檢查時觀察血管走行特別是靜脈的走行，從遠心端向近心段檢查直到匯合至鎖骨下靜脈，選擇的靜脈應較粗、直且有彈性，以保證血流量及血流通暢，掃查有無變異及并發癥，觀察管腔內徑、管壁情況，測量其距皮膚深度并做好標記，確定吻合部位。血管距皮膚>6.0 mm的病例，血液透析時穿刺較困難，行靜脈淺置化，超聲探測需淺置化靜脈的走行及深度。頻譜多普勒血流顯像觀察血管的血流情況。

1.3觀察指標

手術二周后觀察血管的吻合口及已經吻合的動靜脈，觀察動脈、靜脈及吻合口內徑，血管走向和血流的充盈情況，并進行脈沖多譜勒頻譜分析內瘺是否成熟。成熟內瘺的彩色多普勒超聲表現為吻合后的動靜脈管腔清晰，內徑(5.0±0.74) mm，壁光滑，其內未見異常回聲，吻合口及其附近的動靜脈呈五彩鑲嵌血流信號，靜脈呈動脈化表現，可見高速、湍流、低阻血流頻譜。血液透析后隨訪6月～5年用彩色多普勒超聲定期監測患者動靜脈內瘺情況，觀察血管狹窄、血栓等并發癥發生情況。

2結果

103例終末期腎病患者在術前利用彩色多普勒超聲選擇適宜的高位動、靜脈，確定吻合部位后，均能成功進行內瘺手術(圖1A、B)，其中36例靜脈距離皮膚相對較淺(距皮膚深度≤6.0 mm)可直接穿刺，但另67例由于距皮膚>6.0 mm，血液透析時穿刺較困難，故行靜脈淺置化，將造瘺后的靜脈放置于皮下。手術后二月內復查靜脈充盈良好，管腔內徑4.6～22 mm，平均5.8 mm，平均速度≥86 cm/s，符合血液透析所需的條件。血液透析6月～5年，部分病人出現并發癥，其中11例出現靜脈血栓(圖1C)，6例靜脈呈瘤樣擴張(圖1D)，17例出現靜脈局部管腔狹窄(圖1E、F)。

3討論

上臂內瘺臨床應用較少，究其原因一是上臂靜脈位置相對較深不易穿刺， 二是上臂靜脈更靠近心臟，內瘺吻合后較大的血流量可能會影響心臟功能；但目前循證醫學證明，血管通路類型與尿毒癥患者的心血管死亡事件無關[7-8]。既往只有前臂內瘺栓塞、前臂可供內瘺的血管都已耗竭，體格相對較瘦時才考慮上臂造瘺，而高位動靜脈造瘺相對動靜脈管腔較粗，血管走行較直，屬支較少，故動靜脈造瘺術成功率高。但由于上臂靜脈位置較深，不進行靜脈淺置化的情況下血液透析時穿刺成功率低，穿刺次數會增加，并且容易損傷血管，而在行靜脈淺置化后把靜脈置于皮下，有助于血液透析時順利穿刺，并且靜脈淺置化手術時可結扎部分屬支血管，有利于靜脈血回流。

注：A為二維聲像圖, B為彩色聲像圖，內瘺術后頭靜脈管腔增大，血流增快呈五彩色，距皮膚9.3 mm；C為靜脈內血栓形成，D為頭靜脈瘤樣擴張；E為二維聲像圖,F為彩色聲像圖，注箭頭處為靜脈狹窄段，血流呈五彩色圖1　高位肱動脈-頭靜脈內瘺術后二維及彩色聲像情況Fig.1　Postoperative venous lumen local stenosis 2D and color sonograms after high brachial artery-head intravenous fistula

既往采取常規的物理檢查了解患者上臂高位動靜脈的功能和通暢情況，但手術醫生不能充分了解對患者血管情況，可能忽略動脈壁的病變、靜脈走行、分支及狹窄等情況，導致手術不成功，或者是手術成功了而穿刺時找不到靜脈的位置。本研究發現上臂高位動靜脈內瘺術前采取彩色多普勒超聲評估血管可以明顯提高手術成功率，并且超聲操作便利、無輻射、可重復性強，是手術前協助血管定位的重要手段，可了解上臂動靜脈有無走行變異，測量血管內徑及血流等具體數值，并測量血管距體表深度及做好標記，指導靜脈淺置化的線路。本研究中高位內瘺患者術前均行上臂血管超聲檢查，符合條件的患者均能手術成功，在超聲指導下對肥胖及靜脈較深患者進行靜脈淺置化后，患者血液透析均順利。術后隨訪和監測，動態了解動靜脈內瘺的通暢情況，探查血管的成熟度，及時發現并發癥[10]。

上臂高位動靜脈內瘺術并靜脈淺置化后，能夠順利解決血液透析患者穿刺不便的問題，但在內瘺的使用過程中，常易合并各種并發癥[11]。利用彩色多普勒超聲檢查可以及時發現如血栓、狹窄、靜脈瘤樣擴張等病變，指導醫生及時予以處理，避免內瘺閉塞和成熟延遲。本研究中的并發癥都是由彩色多普勒超聲檢查明確病變性質，為臨床選擇下一步治療提供幫助，延長動靜脈內瘺壽命。

就目前而言，采用上肢高位深層動靜脈造瘺并靜脈淺置化的方法臨床使用中效果較為理想，為造瘺困難的終末期腎病患者解決了透析通路，而彩色多普勒超聲檢查對選擇適宜血管及發現術后的并發癥具有相當關鍵的作用，可延長患者動靜脈瘺的使用時間。因此，彩色多普勒超聲檢測在上肢高位深層動靜脈造瘺并靜脈淺置化中具有重要臨床價值。

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(2015-10-13收稿，2016-04-01修回)

中文編輯： 周凌； 英文編輯： 劉華

To Value the Color Doppler Ultrasonography in high Arteriovenous Fistula and Venous Shallow

LIU Xiaoming1, GU Ying1, XIANG Ming1, CHE Zhenglan1， ZHAO Lina1, SONG Wenyu2， LIU Zongyang3

(1.DeparmentofUltrasonography,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China;2.DepartmentofNephrology,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China; 3.GuizhouCancerHospital,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To evaluate the vascular conditions of patients with end-stage renal disease and hemodialysis who underwent upper arm high arteriovenous fistula anastomosis and venous shallow by Color Doppler ultrasonography. Methods: 103 cases of patients with end-stage renal disease and hemodialysis undergoing upper arm high arteriovenous fistula anastomosis and venous shallow vein were enrolled in the study. Preoperative ultrasound was used to select appropriate blood vessels and localize venous shallow in patients with distance from vein to skin >6 mm. The maturity and complication of arteriovenous fistula were observed after operation. Results： 103 cases were successfully performed to internal fistula operation, of which 67 cases of high internal fistula underwent venous shallow operation. 2 months after operation the vascular condition was good. Complications occurred in some cases of patients 6 months to 5 years after hemodialysis, of which there were 11 cases of thrombosis, 6 cases of venous tumor like dilatation, 17 cases of venous stenosis. Conclusio: Color Doppler ultrasound has an important clinical application value in the selection of fistula vessels,venous shallow and postoperative monitoring of the vascular access in patients with high internal arteriovenous fistula.

[Key words]ultrasonography,Doppler,color; arteriovenous fistula; hemodialysis

*通信作者E-mail:gggu-ying@163.com

[中圖分類號]R445.14

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)05-0590-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.05.025

網絡出版時間：2016-05-13網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160513.2109.036.html