鼻內鏡下微創手術治療高血壓腦出血的療效分析

2016-06-16 07:00:53張龍李承文劉元東劉家山吳明鋒

中國臨床保健雜志 2016年2期

張龍，李承文，劉元東，劉家山，吳明鋒

(山東蓬萊市人民醫院神經外科，265600)

·臨床研究·

鼻內鏡下微創手術治療高血壓腦出血的療效分析

張龍，李承文，劉元東，劉家山，吳明鋒

(山東蓬萊市人民醫院神經外科，265600)

[摘要]目的探討鼻內鏡下微創手術治療高血壓腦出血的療效。方法選取需手術治療的高血壓腦出血患者96例，按入院時間的周次分為開顱組及鼻內鏡組。開顱組47例，常規大骨瓣開顱清除血腫；鼻內鏡組49例，行鼻內鏡下微創手術。結果隨訪6個月，開顱組死亡3例，鼻內鏡組死亡2例，差異無統計學意義(P>0.05)；開顱組平均手術時間為 (2.7±0.4) h，鼻內鏡組為(1.6±0.3) h，差異有統計學意義(P<0.05)；開顱組平均血腫清除率為(70.8±9.5)%，鼻內鏡組為(84.2±10.9)%，差異有統計學意義(P<0.05)；ADL評分開顱組良好率53.2%，鼻內鏡組為81.6 %，差異有統計學意義(P<0.05)。結論應用鼻內鏡下微創手術治療高血壓腦出血手術視野清晰、創傷小、療效確切。

[關鍵詞]顱內出血,高血壓性；內窺鏡檢查

高血壓腦出血是一種常見病、多發病，占腦血管疾病的20%～30%[1]，而其致殘率及病死率也非常高，居腦出血類疾病的首位。目前高血壓腦出血的治療主要分為內科保守治療和外科手術治療。有研究表明，內科保守治療病死率為40%～70%，而外科手術治療為15%～25%[2]。因此，積極合理的外科治療能夠降低患者風險[3]。本研究應用鼻內鏡下微創手術治療高血壓腦出血，取得了較滿意的療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年9月我院神經外科收治的需手術治療的高血壓腦出血患者96例，按入院時間的周次分組，奇數為開顱組共47例，其中男27例，女20例；年齡42～66歲，平均(57.2±6.7)歲；中國臨床神經功能缺損評分(CSS評分)平均(15.5±1.4)分。偶數為鼻內鏡組共49例，其中男30例，女19例；年齡44～70歲，平均(59.5±6.8)歲，CSS評分平均(15.7±1.5)分。

所有病例均行頭顱CT檢查確診，開顱組血腫位于基底節區22例，外囊區20例，腦葉區5例；血腫量30～70 mL，平均(48.87±11.01)mL。鼻內鏡組血腫位于基底節區24例，外囊區21例，腦葉區4例；血腫量30～75 mL，平均(49.12±11.21)mL。兩組患者間性別、年齡、CSS評分、血腫量差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法鼻內鏡組49例患者均采用鼻內鏡下微創手術治療，選用我院耳鼻喉科鼻內鏡及監視系統，具體方法：全身麻醉后，選取CT 斷面上寬徑最大層面和距血腫中心最近處為切口中心位置(注意避開側裂血管區)，以該位置為中心取縱行直切口，長度為3～4 cm，骨鉆鉆單孔，擴大至直徑約3 cm小骨窗，電凝硬膜后十字形切開，電凝皮層，腦穿針穿刺確定血腫位置，避開功能區及血管切開皮層約1.5 cm，鼻內鏡直視下進入血腫腔并清除血腫，注意清除血腫只在血腫腔內操作，盡量輕柔牽拉腦組織，對于血腫不求完全清除，特別是附壁血腫，如有活動出血給予電凝止血，置入硅膠引流管，分層關顱。術后接閉式引流袋，置平臥位，控制血壓及顱內壓，應用抗生素預防感染、保持水電平衡并加強營養等處理。開顱組采用傳統大骨瓣開顱術，取額顳部馬蹄形切口，骨瓣開顱(約8 cm×8cm)，清除血腫后視情況決定是否棄去骨瓣，術后處理同內鏡組。

1.3療效判斷記錄手術時間，根據術后第1天復查的顱腦CT計算血腫清除率。隨訪6個月，使用日常生活能力(ADL)Barthel指數評分觀察兩組患者預后。評分分5級，Ⅰ級為有完全日常生活能力；Ⅱ級為有部分日常生活能力或可獨立生活；Ⅲ級為需要別人幫助，扶拐可走；Ⅳ級為意識存在，但需臥床；Ⅴ級為植物生存狀態[4]。其中Ⅰ～Ⅲ級為預后良好，Ⅳ～Ⅴ級及死亡為預后不良。

1.4統計學處理采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

術后隨訪6個月，開顱組死亡3例，鼻內鏡組死亡2例，死亡原因為肺部感染、循環功能衰竭等術后并發癥，差異無統計學意義(χ2=0.2142，P>0.05)；開顱組平均手術時間為 (2.7±0.4)h，鼻內鏡組為(1.6±0.3) h，差異有統計學意義(P<0.05)；開顱組平均血腫清除率為(70.8±9.5)%，鼻內鏡組為(84.2±10.9)%，差異有統計學意義(P<0.05)；ADL評分開顱組良好率53.2 %，鼻內鏡組為81.6%，差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1　兩組患者平均手術時間、血腫清除率、死亡例數

3討論

高血壓腦出血是神經外科的的常見急癥，起病急，病情兇險。高血壓腦出血后在腦實質內出現血腫，而血腫作為異物產生占位效應，其通過直接壓迫及分解產物產生毒性作用而引起周圍腦組織缺血、水腫、壞死。如果血腫巨大或持續增加，則可形成顱內高壓、腦疝，嚴重危及患者生命[4]。而外科手術可清除血腫，阻斷其對腦組織的破壞[5-6]。

高血壓腦出血手術方式的選擇目前尚有爭論，未形成統一意見[7-8]。目前較常見的方式有開顱血腫清除術、穿刺吸除術、神經內鏡清除術及腦室穿刺外引流術。腦室穿刺外引流局限于腦室內出血的情況。開顱血腫清除術范圍大，去除骨瓣后可顯著降低顱內壓并減輕腦水腫[9]，但由于其手術時間長、創傷大，現已很少應用。穿刺吸除術手術時間短、創傷較小，但由于術中無法止血，需出血停止后進行手術，從而限制了其早期應用。近年來，手術方式的微創化成為神經外科的發展方向。在此背景下，神經內鏡逐漸被引入此手術。神經內鏡下術野清晰、細節顯示好，特別是對于深部術野的顯示明顯優于顯微鏡，而且基本不需要牽拉腦組織，可減輕術中腦組織損傷[10]。但由于神經內鏡價格相對昂貴，基層醫院常常無法配置，而鼻內鏡價格低廉，已在基層醫院耳鼻喉科普遍應用。因此，在基層醫院應用鼻內鏡替代神經內鏡進行高血壓腦出血血腫清除術成為一種可能。通過本研究發現，與傳統開顱血腫清除術相比，鼻內鏡下微創手術治療高血壓腦出血取得了較好的治療效果，平均手術時間為(1.6±0.3) h，明顯短于傳統開顱手術的(2.7±0.4) h(P<0.05)；平均血腫清除率(84.2±10.9)%高于傳統開顱手術的(70.8±9.5) % (P<0.05)；而預后良好率81.6%也明顯高于傳統開顱手術的53.2 % (P<0.05)。

本研究表明，鼻內鏡下微創手術治療高血壓腦出血清除血腫及止血徹底，手術時間短，創傷小，能取得和神經內鏡相當的治療效果，可在基層醫院開展。

參考文獻

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