負壓吸引聯合腓腸神經營養皮瓣治療跟骨骨折術后鋼板外露

陶忠生，郭紅濤

（1.中國人民解放軍第252醫院 手足外科，河北 保定 071000；2.徐水縣醫院 骨科，河北 保定 072150）

跟骨骨折多為高能量墜落傷所致，對SandersⅢ、Ⅳ型骨折多采用手術治療鋼板固定，取得了滿意的療效。但仍有部分病例術后出現皮緣壞死、鋼板外露，治療不當會繼發感染、骨髓炎，治療較為棘手。2011年3月-2014年6月，我院應用負壓吸引聯合腓腸神經營養皮瓣移位治療跟骨骨折術后鋼板外露11例，效果滿意，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組11例，男8例，女3例，年齡22～60歲。致傷原因為墜落摔傷，其中SandersⅢ型骨折2例，Ⅳ型骨折4例。骨折手術切開復位鋼板內固定，就診時間：拆線后鋼板螺釘外露30～160 d，平均59 d。創面細菌培養感染8例。皮緣壞死鋼板外露位置在切口的拐角處。創面大小：1 cm×2 cm～2 cm×4 cm。

1.2　手術方法

采用硬膜外麻醉，氣壓止血帶下手術。徹底清創，清除炎性肉芽組織后，采用負壓吸引裝置持續吸引。應用敏感抗生素5～7 d后再次手術清創，控制感染，創面外觀新鮮清潔后，在小腿后外側設計腓腸神經營養血管皮瓣逆行轉位覆蓋創面。用樣布裁剪創面大小形狀，皮瓣軸線為外踝與跟腱之間至腘窩中點的連線，皮瓣旋轉點定在外踝上5～7 cm處，皮瓣長度要大于創面2 cm，寬度大于1 cm，皮瓣蒂長大于旋轉軸1～2 cm。先切開皮瓣遠端，在腓腸肌內外側頭間隙找到腓腸神經并切斷，按照神經走行方向，切取皮瓣，腓腸神經和小隱靜脈包含其中，筋膜蒂保留1～2 cm寬度，可攜帶1 cm皮蒂，縫扎小隱靜脈根部，減少皮瓣靜脈倒灌瘀血腫脹，切開皮膚明道旋轉覆蓋跟骨創面。供區一般能夠直接縫合，如不能縫合，取中厚皮片游離植皮。術后應用敏感抗生素和活血、抗痙攣藥物治療。3例伴跟骨骨髓炎，徹底清創后存在骨洞缺損，1例應用萬古霉素骨水泥珠鏈填充后，皮瓣轉移覆蓋。鋼板均保留未做拆除。

圖1　左跟骨骨折X線片

圖2　術后皮緣壞死鋼板外露

圖3　清創后VSD負壓吸引

圖4　腓腸神經皮瓣修復

2　結果

本組11例皮瓣全部成活，無再次感染，無皮瓣壞死。2例出現靜脈回流受阻，張力性水皰，予抬高患肢，拆開蒂部部分縫線后逐漸好轉，皮瓣成活。術后隨訪4～13個月，皮瓣耐磨、彈性良好，足踝功能恢復滿意。

典型病例：患者 男，55歲，建筑工人，自2樓墜落致左足跟骨骨折，在當地醫院行外側切口鋼板內固定術。術后15 d拆線，皮緣壞死并逐漸裂開，經換藥治療20 d仍未愈合，鋼板及螺釘外露。入院后清創行負壓封閉引流，5 d后行腓腸神經營養血管皮瓣轉位覆蓋，皮瓣成活愈合出院（圖1-4）。

3　討論

跟骨骨折內固定術后皮緣壞死、鋼板外露，是跟骨手術常見并發癥，發生率高達13%～18%[1]，治療不當繼發感染和骨髓炎，傷口周圍軟組織薄弱，愈合能力差，治療比較棘手。治療應盡早清創，根據細菌培養和藥敏試驗結果，選擇有效抗生素；清創后采用封閉持續負壓吸引裝置覆蓋創面，引流充分，有效吸出創面炎性滲出，促進創面快速新鮮[2]；負壓吸引治療5～7 d后，再次手術，拆除負壓吸引裝置同時切取腓腸神經營養血管皮瓣逆行覆蓋跟骨外露。如創面仍不新鮮，則再次清創負壓吸引。鋼板是否拆除，存在爭議，本組患者術后時間短，骨折未愈合，患者擔心取出鋼板骨折會變形，因此保留鋼板皮瓣移植覆蓋。術后鋼板外露部位都在“L”形切口拐角處，形成原因總結為手術操作粗暴、鋼板置入內容物增加、縫合張力增大、吸煙及個體因素等。絕大多數跟骨骨折手術為閉合無菌手術，皮緣壞死鋼板外露早期，傷口細菌培養均為陰性，后期處理不當才會并發感染。本組1例傷口不愈長達160 d，當地醫院內固定術后2周拆線，傷口逐漸裂開予換藥治療，先后兩次拉攏縫合仍不愈合，傷口并發假銅綠單胞桿菌感染。我們觀察總結，跟骨術后鋼板外露治療的關鍵是早期、反復、徹底清創，聯合負壓封閉吸引技術治療，感染控制后選擇血供充足的皮瓣修復。傷口在感染之前，骨折線和釘孔基本已經被纖維瘢痕組織填塞，并發感染大多存在于表層，相對容易徹底清除控制，如果有螺釘孔可疑感染，則取出該螺釘，釘孔徹底刮洗清創。鋼板保留對治療、預后無明顯影響。另外，骨折內固定術后拆線時間我們建議為3～4周。

腓腸神經營養血管皮瓣距離創面近，切取簡單，最為合適。解剖證實，腓腸神經營養血管上部分主要由腘窩中間皮動脈供血，下部分主要由腓動脈肌間隔穿支供血[3]，還發出多個穿支血管供應小腿下段后部皮膚，并與鄰近血管構成為縱向鏈式的血管網，其遠端穿支集中在外踝上5～7 cm處。部分合并糖尿病或動脈硬化患者利用該皮瓣修復足部軟組織缺損[4]，也順利成活，說明該皮瓣的可靠性。應用腓腸神經營養血管筋膜蒂皮瓣修復跟骨骨折術后鋼板外露，成活率高，操作簡單，是一種較好的選擇。