閉合復位空心釘固定治療舟狀骨骨折的病例選擇

杜曉龍，宋濤，張文韜，歐學海，熊詠民，田小寧，劉洋

（西安交大醫學院附屬紅會醫院 骨顯微修復外科，陜西 西安 710054）

舟狀骨骨折是腕部最常見的骨折，常由腕背伸位摔倒或高能量創傷引起。由于舟狀骨骨折后其血供可能受到影響，可造成舟狀骨延遲愈合或骨不連。舟狀骨粉碎性骨折、血供破壞及骨不連在臨床上處理起來非常棘手，早期診斷、早期治療是避免舟狀骨骨折不愈合的關鍵。閉合復位空心釘固定新鮮舟狀骨骨折可以避免對舟狀骨血供和周圍韌帶的破壞，并且可以提供穩定的加壓固定。我科于2013年5月-2014年4月，選擇合適的舟骨骨折19例行閉合復位Herbert空心釘固定治療，取得了良好的治療效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組19例，男12例，女7例；年齡16～38歲，平均27.2歲；左腕9例，右腕10例；骨折時間：2～14 d，平均 5 d；Herbert分型：A2型 4例，B1型 4例，B2型 8例，B3型 3例；摔傷11例，車禍傷3例，高處墜落傷1例，推車時被撞傷2例，被拖拉機手搖桿打傷2例。

1.2　手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉，取仰臥位，麻醉滿意后，常規消毒鋪巾，前臂旋前，腕掌側墊高，C型臂透視下牽引患肢并緩緩掌屈尺偏腕關節直至骨折復位良好，C型臂下再次透視，證實骨折位置良好。先在腕部體表捫及舟狀骨結節，再用直徑1.0 mm克氏針定位，鉆入舟狀骨2～3 mm后透視，證實克氏針進針點位置正確，然后保持與額狀面、矢狀面均成約45°鉆入，額狀面略小于45°，矢狀面略大于45°。導針安放成功后空心鉆鉆孔，測深后選擇合適空心釘置入，一般置入空心釘長度22～26 mm，擰緊螺釘使骨折斷端加壓。術后短臂石膏托固定2周，拆線后更換管型石膏固定3個月。并定期復查X線片。

2　結果

本組19例術后均獲得隨訪，時間 8～12個月，平均10個月。X線片示所有病例內固定均無松動，18例術后Ⅰ期愈合，1例B3型術后6個月骨折未愈合，Ⅱ期再次入院行橈骨莖突骨瓣植骨內固定術后愈合。骨愈合時間為術后12.4～25.2周，平均15.5周。本組病例無舟狀骨缺血性壞死。末次隨訪時腕關節功能較術前顯著改善。按照Cooney腕關節功能評定優l8例，差1例，總優良率94.7%。平均手術時間為37 min，平均透視次數為12次。術中平均出血量少于10 mL（表1）。

表1　本組術前、術后腕關節Cooney評分比較(分)

典型病例：患者 男，16歲，以“摔傷致右腕部腫痛、活動受限7 d”為主訴入院，入院診斷：右舟狀骨骨折（Herbert B2型）。入院后行閉合復位Herbert空心釘固定手術治療（圖1-6）。

3　討論

3.1　手術適應證的選擇

圖1　術前X線片

圖2　術前CT片

圖3　術中C型臂透視

圖4　術中C型臂透視

圖5　術后1個月X線片

圖6　術后1個月CT片

舟狀骨骨折的 Herbert 分型包括[1]：A，B，C，D 四型，其中A型為新鮮穩定骨折，其又分為A1型：結節骨折；A2型：腰部不完全骨折。B型為新鮮不穩定骨折，其又分為B1型：遠端斜行骨折；B2型：腰部完全骨折；B3型：近端骨折；B4型：舟骨橫斷骨折伴脫位。C型：延遲愈合。D型為骨不連，其包括D1型：纖維連接；D2型：假關節。A型和B型骨折均為新鮮骨折，A1型為舟狀骨結節骨折，可采用拇人字管型石膏托固定3個月，骨折愈合率高。A2型、B1型、B2型、B3型可采用閉合復位Herbert空心釘固定，骨折愈合率達到94.7%，術后腕關節功能恢復良好。閉合復位失敗者需行切開復位內固定術。B4型需行切開復位并行舟月韌帶、月三角韌帶修復[2]。而C型及D型骨折需要行切開復位并行帶血供的骨移植術[3，4]。

3.2　舟狀骨的血供

橈動脈腕背支于第1掌骨基底自掌側至背側穿過鼻煙窩，背側支血流供應舟骨血供的70%～80%。橈動脈的掌淺支發出的分支供應舟骨血供的20%～30%，舟骨近端的血供較差，常導致延遲愈合甚至缺血性壞死[5]。對于舟狀骨骨折不論是從背側入路還是掌側入路，如行切開復位內固定，均有加重破壞舟狀骨血運的可能，不利于骨折及周圍韌帶的愈合。所以創傷小的經皮內固定技術越來越多地應用到舟狀骨骨折治療中。閉合復位，可以保護本來就十分有限的舟骨血供，為骨折愈合提供有利的條件。

3.3　手術注意事項

Herbert A型及 B型（包括 B1，B2，B3型）骨折移位一般不明顯，C型臂透視下牽引患肢并緩緩掌屈尺偏腕關節，在舟狀骨周圍韌帶的牽拉下，骨折可獲得較好的復位。C型臂引導下置入導針，腕舟狀骨軸線橈偏45°，側位手掌偏45°，是手術成功的關鍵。作者術中導針鉆入的方向與橈骨額狀面、矢狀面均保持約45°，術中要看清這個角度，要有良好的空間想象能力[6]。進而置入Herbert空心螺釘，在雙頭加壓螺釘的拉力作用下，舟狀骨骨折斷端可以得到加壓固定，其強度足以保證舟狀骨骨折斷端的穩定性。對于Herbert A型及B型（包括B1，B2，B3型）骨折，可選用閉合復位Herbert空心螺釘固定。對于B4型舟狀骨骨折，由于存在腕關節脫位，需行切開復位及韌帶修補，并行舟狀骨骨折的復位內固定術。

閉合復位失敗者需行切開復位內固定術。閉合復位失敗的原因可能為斷端間嵌插軟組織；掌屈、尺偏不夠；導針臨時固定骨折塊后，骨折塊旋轉移位；空心螺釘長度選擇不當，導致骨折塊未加壓或螺釘穿出舟狀骨。為避免閉合復位失敗，要注意持續掌屈、尺偏角度，這樣可在周圍韌帶的牽拉下，幫助骨折塊復位，并可避免軟組織嵌插；可選用兩根導針固定，避免骨折塊旋轉；在選擇空心螺釘時，一般要比測量結果小2～4 mm，國人舟狀骨長軸一般選擇22～24 mm較為合適。閉合復位內固定術后，定期復查X線片及CT，如發現骨折不愈合，需要行帶血管骨瓣植骨術。