橈骨遠端骨折的掌側入路治療

宋士學

（桓仁滿族自治縣人民醫院 骨外科，遼寧 桓仁 117200）

橈骨遠端骨折在臨床十分常見，經手法復位后石膏外固定等保守治療，大多可獲得良好效果。但對橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是累及關節面骨折療效難以令人滿意。部分患者出現橈骨短縮，關節面不平整等，導致畸形愈合，還有部分患者出現腕關節創傷性關節炎、關節疼痛等并發癥。近年來隨著對橈骨遠端骨折的不斷認識（尤其是累及關節面的橈骨遠端骨折），理念不斷更新，我院2008年3月-2014年8月對18例橈骨遠端骨折采用掌側入路切開，T型鈦板內固定治療，療效滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組18例，男7例，女11例；年齡35～67歲,平均52.4歲。根據AO分型橈骨遠端骨折可以分為，A型：關節外骨折；B型：部分關節內骨折；C型：完全關節內骨折。每一型內又再分1，2，3亞型。本組中B型11例，C型7例[1]。

1.2　手術方法

圖1　術前X線正位片

圖2　術前X線側位片

圖3　術后X線正位片

圖4　術后X線側位片

本組手術均采用掌側Henry入路[2]。患者取平臥位，患肢外展于托手架上，采用臂叢神經阻滯麻醉，上臂扎止血帶。切口始于橈骨莖突前方，沿肱橈肌的內側緣直線向上延伸，依次切開皮膚、皮下組織，將橈側腕屈肌和橈動脈、橈靜脈牽向尺側，在旋前方肌橈骨遠端止點處切開并牽向尺側，剝離骨折端骨膜，顯露骨折線，清理骨折端血腫及嵌頓的軟組織，直視下行骨折復位，恢復橈骨的長度及掌傾角和尺偏角。可用克氏針臨時固定骨折端，術中用C臂X光機透視，確認復位滿意和橈骨遠端關節面平整，選擇合適的T型鈦板鎖定置于橈骨掌側，調整鋼板位置，安裝螺釘，螺釘尖端必須與橈骨遠端背側骨皮質平行，防止與肌腱磨損縫合旋前方肌、皮下組織、皮膚。術中透視如發現背側骨缺損嚴重或背側骨塊移位翹起明顯，可行背側輔助切口植骨或復位內固定治療。

1.3　術后處理

術后常規石膏外固定2～4周開始腕關節及前臂的主動功能鍛煉。指導患者行指間關節掌指關節、肘關節、肩關節的功能鍛煉。術后第6，12，24周攝X線片，復查骨折愈合情況，檢查腕關節功能，并指導行腕關節功能鍛煉。

2　結果

本組術后功能恢復時間1～6個月，平均2.3個月。隨訪7～12個月，平均10.3個月。X線片顯示骨折全部愈合，關節面平整，與對側比較橈骨縱軸無短縮，掌傾角 7°～15°，平均 9°；尺偏角 17°～24°，平均22°。優良15例，可3例，

3　討論

橈骨遠端骨折是較為常見的骨折。女性多于男性，好發于中老年[3]。腕關節是全身最重要、活動頻率高、功能恢復要求較高的關節之一，治療不當易導致腕關節慢性疼痛和僵硬，嚴重影響手功能。尤其是關節內骨折，單純的石膏外固定很難做到關節面良好對位和牢靠固定，易造成橈腕及橈尺關節創傷性關節炎，造成腕關節的無力、畸形、短縮、僵硬、疼痛及活動受限。橈骨遠端關節內骨折約占整個前臂骨折的5%，占橈骨遠端骨折的25%。橈骨遠端關節內骨折治療的原則和其他部位一樣，治療目的是恢復關節面的完整平滑，避免進一步的組織損傷，維持解剖復位或接近解剖復位，盡力做到相對穩定的內固定，恢復橈尺、橈腕關節的穩定性，最大限度地保護腕部的功能[4]。

正常橈骨遠端關節面掌傾角為10°～15°，尺偏角20°～25°，橈骨莖突較尺骨莖突長1.0～1.5 cm。這些獨特的結構，使腕關節具有靈活的功能，在復位時應盡量恢復其解剖結構。Baratz等[2]認為，關節面超過2.0 mm，局部應力將增加27%～51%，同時應力中心部位將轉移到尺骨，產生腕關節的位置及運動變化，并導致創傷性關節炎，影響腕關節的功能。橈骨遠端粉碎性骨折復位的好壞直接影響腕關節功能的康復。

橈骨遠端骨折掌側入路相對背側入路有較多優點，首先掌側入路由肌間隙進入，僅將旋前方肌切開對組織損傷輕，由止點處切開旋前方肌術后便于縫合對功能影響小。橈血管神經直視下牽開，正中神經有橈側腕屈肌腱保護不易損傷，且固定鉆孔時也不會損傷。再者橈骨遠端的掌側面較平坦，利于鋼板的安放和貼服，解剖型鋼板，符合橈骨遠端的自然掌傾角度，同時接骨板表面有旋前方肌覆蓋，可以隔離肌腱，避免肌腱直接在鋼板表面滑動引起肌腱損傷、斷裂。如果是關節外骨折，遠側顯露至關節囊外即可，不損傷腕掌側韌帶，不進入關節，有利于術后恢復。對于關節內粉碎性骨折，需顯露關節面，由于有掌傾角存在較背側入路更能直視下復位。最后固定時由于有掌傾角的存在，即使沒有透視設備，螺釘一般不會進入關節間隙。而背側入路雖然淺且顯露方便，但多數骨折粉碎嚴重，尤其是骨折端向背側移位的骨折（Collos骨折），骨皮質在壓力的作用下，粉碎及壓縮嚴重，因此復位標志不清。采用背側切口將破壞橈骨遠端背側尚完整的軟組織及伸肌腱鞘膜等軟組織，術后反應明顯，功能也受到影響。如果在橈骨背側放置鈦板，背側Lister結節往往影響鈦板的放置，需將其切除，這樣導致拇長伸肌腱的骨性結構破壞，拇長伸肌腱斜跨鈦板，長時間磨損導致拇長伸肌腱斷裂或肌腱炎[5，6]。因此背側入路僅作為掌側入路的輔助治療。

參考文獻：