改良微型骨錨釘結合克氏針治療伸肌腱止點斷裂

金光哲，巨積輝，王凱，張廣亮，鄧偉

（蘇州大學附屬瑞華醫院 手外科，江蘇 蘇州 215104）

伸肌腱止點斷裂是臨床上常見的損傷，以往治療方法很多[1-3]，術后療效不一。傳統采用克氏針結合抽出鋼絲法重建伸肌腱止點應用最為廣泛，但重建的止點不牢靠，復發率高，功能恢復不理想，有文獻報道失敗率為30%[4]。2012-2014年我們選擇性地采用改良微型帶線骨錨釘結合克氏針治療伸肌腱止點斷裂，療效滿意，優良率明顯高于傳統治療方法，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組20例(22指)，男18例，女2例；年齡19～46歲。損傷手指：拇指5指，食指8指，中指4指，小指3指。致傷原因：切割傷3例，戳傷7例，扭傷5例，絞傷5例。8例開放性損傷，12例閉合性損傷。其中有5例末節指骨基底撕脫骨折，2例伸肌腱止點處骨質缺損。受傷時間均為1周內。

1.2　手術方法

行臂叢神經阻滯麻醉。閉合性損傷在遠側指骨間關節背側作類“S”形切口，全層切開皮膚，于伸肌腱腱膜表面仔細剝離掀開形成的兩塊“舌”形皮瓣，顯露伸肌腱斷端和末節指骨基底部的伸肌腱止點，注意保護好腱膜，以防破壞肌腱血供。掀開遠端“舌”形瓣時保護好甲基質，以防術后甲體生長畸形。先將止點處骨質打磨至骨粗糙面，其周邊骨膜及腱性組織盡量予以保留，先以施樂輝公司生產的2.0 mm帶雙線骨錨釘（圖1，線的粗細相當于4/0肌腱線）直接垂直于骨粗糙面鉆入末節指骨，注意勿穿透對側骨皮質，如錨釘過長，則將錨釘反向鉆出，并剪除多余長度后再次鉆入。牽拉錨釘尾部縫線確定錨釘牢靠后，再以一枚直徑0.88 mm的克氏針于末節指骨近端髁上斜行打入（避免與錨釘交叉碰撞），將遠節指骨間關節固定牽引于過伸位，并將針尾埋入皮下，避免針道感染。用錨釘尾部的縫線與指伸肌腱做褥式縫合，并拉緊使其與骨粗糙面緊密貼合，再用4/0無損傷肌腱線將伸肌腱與止點處殘留的腱性組織及骨膜做加強縫合。5例末節指骨基底撕脫骨折的患者，鑒于其撕脫骨塊較小，無法行螺釘或克氏針固定，予以骨塊摘除后采用同樣方式重建止點；對于開放性損傷患者，徹底清創后，重建方法同上。

1.3　功能康復

術后經X線片檢查，見錨釘及克氏針在位，無松動。術后近側指骨間關節屈曲位鋁板外固定4周，去除鋁板后先進行近指間關節功能鍛煉。6周后拔除牽引針在醫生的指導下逐步加強遠節指骨間關節的主、被動功能練習。

2　結果

術后20例22指傷口均Ⅰ期愈合，無皮膚壞死，無皮下縫線外露，無針道感染。經3～12個月的隨訪，按TAM系統評定法評定：優15指，良7指。遠側指骨間關節穩定，活動度接近正常，活動后無疼痛，指甲生長無畸形。術后8周復查X線片，錨釘在位，無松動及脫落，無肌腱粘連及再次斷裂的發生。

3　討論

指伸肌腱止點位于手指末節指骨基底部背側，較為薄弱，附著點小，附著面窄，受到外傷后容易損傷、斷裂，而且有時會伴有止點處的骨塊撕脫。傳統修復方法容易出現固定松動，伸肌腱再次撕脫以及皮膚受壓形成褥瘡等問題，而且固定時間長，愈合時間久，很容易造成手術失敗，給患者造成二次痛苦。微型錨釘技術是當前應用較廣的一種治療手段，它不僅在治療韌帶止點損傷方面取得了良好的治療效果[5，6]，且在伸肌腱止點重建方面應用比較廣泛[7，8]，但在臨床應用中發現也存在一些不足及并發癥，如錨釘置入失敗，皮下縫線外漏導致傷口感染，針道感染等。我院通過選取20例22指患者采用改良帶線骨錨釘結合克氏針進行治療手指伸肌腱止點斷裂，取得了良好的療效，優良率明顯高于傳統修復方法，并克服了錨釘置入的一些并發癥。

3.1　修復方法的優缺點及改良

圖1　帶雙線骨錨釘

圖2　術前X線片

圖3　術前創面

圖4　術后X線片

圖5　術后外觀

圖6　術后6個月伸指功能恢復

缺點：錨釘造價相對較高，但隨著生活水平提高，錨釘技術日趨成熟，已被更多患者認可及接受。

3.2　手術注意事項

⑴做皮膚切口時要切開皮膚全層至腱膜，因此處皮膚薄，皮下組織少，易致皮膚壞死及縫線外露，即使換藥愈合也會形成瘢痕，影響美觀及伸指功能；⑵開放性損傷，術中要徹底清創，避免感染；⑶伸肌腱止點處的撕脫骨塊如較小（一般小于關節面的1/4），宜去除骨折塊后再行錨釘重建止點，如勉強固定骨塊，往往導致止點再次撕脫而致手術失敗；⑷縫合肌腱打結時不宜太松，要貼緊骨粗糙面，線結不宜過多，打3個節即可，過多線結會致術后線結反應及線結外露，影響切口愈合；⑸顯露肌腱止點時要遵循微創原則，盡量避免損傷甲根，以免造成指甲畸形，影響美觀；⑹要先置入錨釘再牽引關節，且牽引針不要由指端縱行打入，盡量于末節指骨髁上斜行貫穿遠指間關節，以避免和錨釘釘道交叉；⑺牽引針針尾要埋入皮下，預防針道感染。

3.3　術后的功能鍛煉

伸肌腱止點重建后的療效與功能鍛煉密切相關。在本組病例中，我們均在術后4周去除外固定，指導患者漸進地、有保護地鍛煉近側指骨間關節，做被動的伸直及主動的屈曲。在術后6周拔除克氏針后，再對遠側指骨間關節處的皮膚進行按摩改善皮膚彈性，先進行被動伸屈訓練，再進行主動伸屈訓練，一般均可獲得較好療效。

參考文獻：

（6）近視鏡是用來輔助看遠的，看近戴近視鏡會加重近視的度數。（可以將近視鏡放在離書本10公分處看書本上的字，字變小了。字變小后使眼睛過度調節，加重視疲勞增加近視度數）因此看近應配戴低度凸透鏡上附加適度的三棱鏡,可預防眼軸增長，看近相當于望遠，減輕視疲勞。