脛后動脈穿支逆行島狀皮瓣修復小腿中下段脛前創面

崔留超，陳捷，張魯山

（重慶長城醫院 手足外科，重慶 400041）

隨著社會經濟的發展，機動車日益增多，因交通事故和工廠機器損傷導致的小腿開放性骨折患者明顯增多，且易導致皮膚壞死、缺損、脛骨外露、感染，皮瓣修復皮膚軟組織缺損伴骨外露是外科治療的主要方法。2013年5月-2014年5月，筆者應用脛后動脈穿支逆行島狀皮瓣修復小腿中下段脛前創面10例，全部順利成活，取得了滿意的療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組10例，男8例，女2例；年齡20～55歲，平均37歲。致傷原因：車禍傷8例，重物砸傷2例。損傷部位均為小腿中下段。急診手術修復5例，擇期手術修復5例。受傷至手術時間1.5～2.0 h。皮瓣面積：10.0 cm～15.0 cm×8.0 cm～10.0 cm。

1.2　手術方法

皮瓣設計：根據創面大小及形狀，用一次性單巾剪布樣，切取皮瓣時比布樣大0.5～1.0 cm。點：術前用多普勒血流探測儀進行穿支血管定位，以內踝尖上4.0～10.0 cm區域穿支血管穿出點為皮瓣旋轉點；線：內踝與跟腱連線中點至脛骨內髁的連線為軸線；面：以深筋膜淺層為解剖平面。

皮瓣切取：患者取仰臥位，下肢不驅血上止血帶，切取皮瓣時下肢保持屈膝屈髖外旋位，以便暴露小腿內側的區域。先行皮瓣的后側切口，在深筋膜淺層解剖游離皮瓣，在腓腸肌內側緣與趾長屈肌之間尋找脛后動脈穿支，解剖至皮瓣的脛后動脈穿支后，切開皮瓣前緣，同樣方法解剖皮瓣，不切取大隱靜脈和隱神經。皮瓣游離僅穿支血管相連，保留皮瓣蒂部寬2.0～3.0 cm的皮蒂，將皮瓣由遠至近緊貼深筋膜層向穿支血管游離。如皮下脂肪薄時可看到明確的一支血管在皮膚淺筋膜內行走。當游離至距穿支血管1.0 cm處切開深筋膜，保證穿支血管穿深筋膜周圍能有一定深筋膜與淺筋膜相連續，然后牽開穿出點周圍深筋膜，于腓腸肌內側緣與趾長屈肌間隙內游離出所需長度的穿支血管蒂，以該穿支血管為點，將皮瓣旋轉，覆蓋創面[1-3]。小腿供區創面取全厚皮片游離植皮（圖1）。

2　結果

術后10例皮瓣均成活，小腿供區創面植皮后全部成活。隨訪2～12個月，皮瓣血運良好，色澤接近正常皮膚，外形無臃腫，厚薄適中，有部分感覺恢復。

典型病例：患者1男，40歲，因左小腿被汽車輪軋傷致左脛骨遠端開放性粉碎性骨折入院。急診行脛骨骨折復位外固定支架固定，術后1周左小腿遠端內側出現皮膚壞死缺損，采用脛后動脈穿支皮瓣修復壞死創面。術后予抗炎、抗凝治療，抬高患肢，觀察皮瓣血運，術后2周傷口愈合拆線，皮瓣和小腿供區植皮全部成活（圖2-6）。

患者2男，45歲，因左小腿被重物砸傷致左脛骨遠端開放性粉碎性骨折伴皮膚缺損。急診行脛骨骨折復位外固定支架固定，術后1周行脛后動脈穿支皮瓣修復皮膚缺損創面。術后予抗炎、抗凝治療，抬高患肢，觀察皮瓣血運，術后2周傷口拆線，皮瓣和小腿供區植皮成活。術后半年復查，踝關節功能恢復正常，行走無明顯異常，皮瓣外形、色澤接近正常皮膚，外形無臃腫，厚薄適中，感覺恢復，尤其痛、觸覺恢復良好，兩點辨別覺8～10 mm（圖7-10）。

患者3男，35歲，因左足被重物砸傷急診入院。入院診斷：左脛骨遠端開放性粉碎性骨折伴皮膚缺損。急診行脛骨骨折復位外固定支架固定+脛后動脈穿支皮瓣修復術。術后予抗炎、抗凝治療，抬高患肢，觀察皮瓣血運，術后2周傷口拆線，皮瓣和小腿供區植皮全部成活（圖11-15）。

患者4女，55歲，左小腿下段脛前皮膚缺損，在外院行小腿外側皮瓣修復。術后皮瓣壞死，肌腱外露約4周，來我院行脛后動脈穿支皮瓣修復創面。術后予抗炎、抗凝治療，抬高患肢，觀察皮瓣血運，術后2周傷口拆線，皮瓣和小腿供區植皮成活（圖16，17）。

圖1　脛后動脈穿支解剖（內踝上約10 cm）

圖2　術前創面

圖3　術后1周壞死創面，骨外露

圖4　擴創后創面

圖5　脛后動脈穿支皮瓣修復

圖6　術后6個月

圖7　術前創面

圖8　術后1周皮膚缺損創面

圖9　脛后動脈穿支皮瓣修復后1周（未拆包）

圖10　術后6個月

患者5男，50歲，左小腿遠端及踝前皮膚缺損，行脛后動脈穿支皮瓣修復創面。術后予抗炎、抗凝治療，抬高患肢，觀察皮瓣血運，術后2周傷口拆線，皮瓣和小腿供區植皮成活（圖18-21）。

3　討論

游離皮瓣有可能出現血管吻合口栓塞，導致皮瓣壞死，而脛后動脈穿支皮瓣是以脛后動脈穿支血管為蒂，且血管表淺恒定，容易暴露，操作簡單，轉移距離短，無需吻合血管，成活率高，不犧牲脛后動脈主干，不影響足的血供。皮瓣切取主要集中在小腿中下段內側，皮瓣較薄，質地較好，且不攜帶深筋膜，修復后受區外形不臃腫。臨床上小腿軟組織缺損創面大部分較表淺，只需薄層的皮膚淺筋膜組織覆蓋外露的肌腱、骨或鋼板，僅少部分創面需要較大容量的組織進行深部填塞。深筋膜是人體深淺部組織的分界面，對深層組織有重要的保護作用。傳統的小腿內側皮瓣切取深筋膜的同時常一并切取了大隱靜脈及隱神經，但是這種切取對受區的修復并無意義，是一種“浪費”，而且還增加了皮瓣的厚度，影響受區的美觀。穿支皮瓣能最大程度保留供區的深筋膜，不損傷大隱靜脈及隱神經，有效減少供區植皮后瘢痕攣縮，能以最小的皮瓣供區代價達到高效的修復效果。對小腿淺表軟組織缺損修復時，脛后動脈穿支皮瓣是一種理想術式[4-6]。

圖11　左小腿外固定支架固定后脛骨外露

圖12　脛后動脈穿支血管

圖13　皮瓣切取

圖14　皮瓣修復

圖15　術后3個月

圖16　術前創面

圖17　皮瓣修復

圖18　術前創面

圖19　皮瓣切取

圖20　脛后動脈穿支血管

圖21　皮瓣修復

3.1　脛后動脈穿支皮瓣血供解剖學基礎

脛后動脈穿支逆行島狀皮瓣是由脛后動脈在內踝上4.0～10.0 cm節段內發出的皮支為血供的皮瓣。脛后動脈上半部位于比目魚肌深面，下半部位于腓腸肌內側緣與趾長屈肌間隙內，位置不深，容易顯露。脛后動脈發出5～7支肌間隙穿支，其中2～4支占多數（70%），其發出部位以小腿中1/3段占55%，下1/3段占45%。穿支穿過肌間隙或肌間隔后進入淺筋膜，在淺筋膜內均發出一較短的降支和一較粗的升支，相鄰的升支和降支的分支交通相互形成縱向血管鏈。穿支動脈有1～2條伴行靜脈，回流至脛后靜脈，是脛后動脈穿支皮瓣的解剖學基礎[7-9]。

脛后動脈在小腿上、中、下1/3段均有肌間隙皮動脈，穿出點分別位于脛骨內緣距內踝尖4.0～12.0 cm，15.0～18.0 cm，22.0～24.0 cm 處，且各部位的皮支相互吻合呈網狀。脛后動脈在小腿中下段發出2～7支皮支營養小腿內側的皮膚，皮支在小腿中下1/3交界處為中心的2/5區比較集中。

相關文獻報道，內踝尖上15.0～20.0 cm節段內脛后動脈穿支距離大隱靜脈為0.5～1.5 cm，隱神經和大隱靜脈伴行，因此脛后動脈穿支血管和大隱靜脈、隱神經有一定距離，提示臨床切取脛后動脈穿支皮瓣時可以不犧牲脛后動脈和隱神經[10-12]。

3.2　脛后動脈穿支皮瓣手術適應證

適于修復小腿中下段脛前皮膚軟組織缺損及肌腱、脛骨外露的創面。

3.3　脛后動脈穿支皮瓣優缺點

優點：⑴皮瓣不切取深筋膜，不破壞脛后動脈主干，不影響足的血供，對供區損傷小；⑵皮瓣蒂部僅帶穿支血管，組織含量少，蒂部不容易卡壓，術后不易發生血管危象，安全可靠；⑶無需吻合血管，成活率高；⑷皮瓣切取主要集中在小腿中下段內側，皮瓣較薄，質地較好，修復受區外形不臃腫。缺點：⑴切取皮瓣面積相對較小，寬度超過5.0 cm時，供區大多需要植皮；⑵不適合需要攜帶肌肉的創面；⑶穿支血管較細小，伴行靜脈管壁薄，解剖時容易損傷，一旦穿支損傷就有可能導致手術失敗；⑷術中必須找到穿支血管才能決定皮瓣的設計，對術者的臨床應變能力要求高。

3.4　術中及術后注意事項

⑴術前采用多普勒血流探測儀進行穿支血管定位，減少手術的盲目性；⑵大隱靜脈和隱神經在淺筋膜層位于穿支主干的前側，從前向后分離皮瓣，易誤傷脛后動脈穿支，因此先切開皮瓣的后緣，在深筋膜表面從后向前分離皮瓣，易顯露脛后動脈穿支，穿支顯露后再切開皮瓣前緣，向穿支部會和；⑶穿支血管細，伴行靜脈管壁薄，解剖時容易損傷，所以在解剖皮瓣蒂部時，適當攜帶少許筋膜組織；⑷手術時不驅血及上氣囊止血帶，有利于靜脈充盈和識別，以保護細小的穿支血管。

參考文獻：