尺骨撞擊綜合征的臨床及影像學特點

王金鋒，張浩，杜宏偉，林永亮，叢強，夏傳龍，連杰，張世宇，林義

（1.中國人民解放軍第404醫院 骨二科，山東 威海 264200；2.威海市立醫院 影像科，山東 威海 264200）

尺骨撞擊綜合征是由于腕尺側月骨、三角骨與尺骨頭撞擊所引起的腕部退行性關節病，早期為軟骨改變、骨髓水腫，晚期可導致不可逆性骨壞死及骨關節炎發生，是腕關節尺側疼痛的主要原因。導致該病發生的主要原因有[1]：⑴先天性尺骨陽性變異，早產兒橈骨遠端骨骺提前閉合；⑵橈骨遠端骨折復位不良，橈骨小頭切除術等；⑶腕部旋前和用力抓握造成的動力性尺骨陽性變異。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2008年5月-2014年12月，我們采用顧玉東等[2]提出的診斷標準，并結合X線，CT，MRI等影響學檢查，診治了31例尺骨撞擊綜合征患者，男23例，女8例；年齡17～54歲，平均31.5歲。右腕部18例，左腕部13例。有腕部外傷史19例（Colles骨折13例，Smith骨折4例，橈骨遠端骨骺損傷1例，Barton骨折1例），裝修工人長期使用電動風鉆破拆者4例，無明顯誘因8例。所有患者均行腕關節標準后前位及側位片，其中10例行腕關節CT檢查，13例行腕關節MRI檢查。

2　結果

2.1　X線測量

全部患者均行標準腕關節后前位X線片檢查，并采用Gelberman等[3]平行線法測量尺骨變異（尺骨頭關節面的平行線與乙狀切跡最遠端關節面的平行線之間的位置距離差。尺骨頭長于橈骨為陽性變異，短于橈骨為陰性變異，兩者相等為中性變異）。結果尺骨陽性變異22例（71%），變異范圍4～19 mm，平均9 mm；中性變異7例（22.6%）；陰性變異2例（6.4%），均與文獻報道相似。31例患者中3例發現月骨、三角骨或尺骨遠端骨硬化征象，并未發現月骨及三角骨壞死征象。

2.2　CT表現

CT具有較高的密度分辨率，能夠清晰地顯示囊狀骨質破壞區和關節面下骨質硬化征象。本組中3例X線平片骨結構未見異常，在CT上發現月骨近端尺側關節面下囊狀低密度影。

2.3　MRI表現

患側腕部MRI檢查13例，12例（92.3%）發現TFCC信號改變（T1呈中等信號，T2呈高信號）。腕骨損傷均位于月骨近端尺側部和三角骨近端橈側及腰部，T1呈低信號、T2呈稍高或極高信號，MRI檢查發現早期腕骨信號改變比例為100%，明顯超過X線及CT檢查[4]。

3　討論

尺骨撞擊綜合征為腕關節尺側疼痛的主要病因，它是一種慢性退行性骨關節疾病，多因尺骨正向變異尺腕關節應力分布異常，導致尺骨頭撞擊月骨及三角骨，引起腕關節創傷性骨關節病。由于臨床醫師對該病癥認識不足，常無法及時治療，進而導致腕骨壞死、骨性關節炎的發生，嚴重影響腕關節功能。

3.1　臨床特點

3.2　影像學特點

X線表現：采用Gelberman等[3]的平行線法測量尺骨變異，尺骨頭關節面的平行線與乙狀切跡最遠端關節面的平行線之間的位置距離差，尺骨頭長于橈骨2 mm以上為陽性變異，短于橈骨為陰性變異，兩者相等為中性變異。X線正位片上還可以看到下尺橈關節間隙明顯增寬，病史較長者可能出現下尺橈關節間骨性增生，側位片可能看到部分患者出現下尺橈關節呈半脫位狀態，尺骨小頭向背側翹起，X線檢查可發現尺骨陽性變異，月骨、三角骨或尺骨遠端關節面下的囊狀骨質破壞及骨硬化表現[5]。尺骨陽性變異、尺骨小頭和月骨尺側面硬化是X線片診斷尺側腕部撞擊綜合征的重要依據。

CT表現：CT較普通X線檢查有較高的密度分辨率，能清晰地顯示囊狀骨質破壞區和軟骨面下骨硬化帶，可以測量囊狀骨質破壞區內CT值，有助于明確診斷。同時CT因其較高的密度分辨率，可發現平片不能顯示的較小的骨質破壞區。當尺骨陽性變異大于2 mm時，由于尺骨遠端關節面，尺骨莖突撞擊月骨、三角骨，并長期壓迫引起月骨尺側、三角骨腰部及底部缺血性壞死，并導致受累腕部疼痛、活動受限和握力下降，腕關節CT平掃及骨重建便于進一步發現尺骨變異的長度，指導手術截骨的位置及長度，同時可以發現下尺橈關節骨性增生的情況以及月骨、三角骨壞死情況。

MRI表現：MRI檢查在診斷尺骨撞擊綜合征時需要觀察：⑴三角纖維軟骨復合體（TFCC）損傷的信號改變。⑵月骨、三角骨有無骨損傷的信號變化。⑶骨損傷位置、形態和信號特征[6]。

MRI檢查可以顯示病變早期月骨尺側面、三角骨橈側面及尺骨關節軟骨不同程度損傷、退變；骨質的充血、水腫，表現為骨皮質下的灶性長T1長T2信號。月骨近端尺側面骨髓水腫被認為是尺側腕部撞擊綜合征的特異性改變。病變進展時關節軟骨形態出現不規則、變薄或消失，軟骨內可出現小囊性病灶或纖維化，軟骨下骨質出現增生、硬化灶時表現為骨皮質下邊緣銳利的圓形、類圓形病灶，呈長T1長或短T2信號[7,8]。本組病例中行MRI檢查者均發現月骨骨髓水腫，均位于月骨近端尺側面。月骨尺側面、三角骨骨髓水腫是MRI上最敏感的征象，但因其缺乏特異性，需要結合臨床病史和TFCC變薄、穿孔等其他MRI征象，可提高尺側腕部撞擊綜合征的診斷準確率。

圖1　尺骨陽性變異達6 mm

圖2　尺骨陽性變異,下尺橈關節增寬

圖3　三維重建顯示尺骨陽性變異

圖4　T2像見月骨近端尺側高信號影

圖5　T2像見TFCC信號異常改變

TFCC與韌帶損傷，尺側腕部撞擊綜合征TFCC損傷以穿孔和撕裂為主，月三角韌帶撕裂也較常見，但是TFCC穿孔和撕裂的發生率隨年齡的增長而增長，不能僅以此而診斷撞擊綜合征。

尺骨撞擊綜合征在西方發達國家的發病率較高，是造成腕關節不穩的主要原因之一[9]，國內臨床上該病癥也并非少見，只是文獻報道較少，主要是門診醫師對該病癥的認識不足，導致臨床上絕大多數腕關節慢性疼痛的患者均以軟組織損傷作為最終診斷而延誤治療。臨床醫師尤其是骨科門診醫師應該加強對該病癥的臨床表現及影像學特點的認識，對于腕關節慢性疼痛病史較長的患者應引起足夠的重視，進行必要的體格檢查及腕關節X線檢查。對于X線表現正常但臨床癥狀典型者應早期行腕關節MRI檢查，及早發現是否有TFCC損傷及腕骨壞死，以便早期診斷及治療。另外，骨科醫師在處理橈骨遠端骨折患者時，不僅要恢復掌傾角及尺偏角，更應注意糾正橈骨長度的丟失，避免因創傷而導致遠期尺骨撞擊征的發生，給患者造成不必要的痛苦。

參考文獻：