帶血管蒂骨瓣與自體骨移植治療陳舊性腕舟骨骨折的療效比較

張健，王劍利，劉興龍，王福寧

（1.濰坊醫學院，山東 濰坊 261000；2.中國人民解放軍第89醫院 骨科，山東 濰坊 261000）

腕舟骨骨折多為腕背伸、橈偏及旋前暴力所致，是臨床上最常見的腕部骨折，占整個腕骨骨折的82%～89%[1]，如治療不當，常會引起腕部持續性疼痛和功能障礙，直接影響患者生活質量。早期容易漏診，骨不連發生率高，常造成骨缺血性壞死。對陳舊性骨折采用何種治療方法療效更佳，我院對2012年3月-2015年5月收治的陳舊性腕舟骨骨折患者分別采用帶血管蒂骨瓣聯合內固定與自體骨移植+rhBMP-2聯合內固定治療，對照組行單純Herbert螺釘內固定治療，并對三種治療方法的療效進行分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

67例資料完整的患者均為陳舊性腕舟骨骨折，有相似的臨床癥狀，排除創傷性關節炎及骨壞死。帶血管蒂骨瓣聯合內固定組(A組)25例，均為男性。右側18例，左側7例；年齡19～45歲，平均32.7歲；腰部骨折20例，近心端骨折5例。自體植骨+rhBMP-2聯合內固定組(B組)27例，均為男性。右側19例，左側8例；年齡17～46歲，平均33.5歲；腰部骨折22例，近心端骨折5例。單純Herbert螺釘內固定組（對照C組）15例，均為男性，右側10例，左側5例；年齡16～43歲，平均31.2歲；腰部骨折12例，近心端骨折3例。術前常規X線攝腕舟骨骨外展位片及長軸矢狀面CT掃描：腕舟骨骨折線清晰，骨折端硬化，骨折對位對線不良。兩組在年齡、骨折分型、治療前病情等方面經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2　手術方法

患者取仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉，常規術區消毒后鋪無菌手術巾，加壓止血帶并計時。

帶血管蒂骨瓣聯合內固定組(A組)于腕背部做一長約6.0 cm縱形切口，逐層銳性切開，仔細解剖，探尋橈動脈的分支：腕背支和橈骨莖突的返支，銳性分離，注意保護莖突返支，解剖至橈骨莖突，明確返支入橈骨莖突區域，切取約1.5 cm×0.3 cm×0.3 cm的帶血管的橈骨瓣，注意保護骨與骨膜的連續性，注意保護橈動脈腕背支，松開止血帶后觀察骨瓣血供良好，骨切面滲血活躍。顯露腕舟骨骨折端，清除骨折端直至創面滲血，手法復位后，于結節部順向打入兩枚克氏針，其中一枚起暫時防旋作用，C型臂透視后，空心鉆鉆孔，測深，擰入合適長度的Herbert螺釘，螺釘尾端置入軟骨下。沿骨折線修整骨槽周緣與骨瓣相匹配。將帶蒂橈骨瓣順行轉位嵌入骨槽內，確保蒂部無扭轉及卡壓，骨瓣兩側稍剝離，用5/0可吸收線將骨瓣骨膜與舟骨固定（骨槽兩側鉆孔），植入骨塊固定穩定。C型臂機再次透視，見骨折復位及骨瓣位置滿意后，沖洗，分層縫合。

自體植骨+rhBMP-2聯合內固定組(B組)采用Russe掌側入路，通過橈側腕屈肌腱和橈動脈間分離進入，逐層切開各層軟組織，沿途結扎小血管分支，勿用電刀，注意保護橈動脈及其分支。沿腕舟骨方向切開腕關節囊及其周緣韌帶，顯露舟骨結節及舟骨骨折端，清除骨折端間機化及硬化骨組織，挖空兩骨折端至創面滲血，注意保護周緣骨皮質的完整性，根據骨質缺損量，取橈骨遠端足量骨質，部分做成骨栓，部分松質骨與rhBMP-2顆粒剪碎后制成混合物，骨栓置于預先挖好的空腔，恢復舟骨長度，混合物加壓填塞于兩骨折端空隙處，復位后用同樣的方法旋入合適長度的Herbert螺釘，螺釘尾端置入軟骨下，C臂機透視，骨折復位滿意后，沖洗，修復關節囊、韌帶后逐層縫合。

Herbert螺釘內固定組（對照C組）與B組采用相同的手術入路及方法，清除骨折端間機化及硬化骨組織，復位后不行植骨處理，直接旋入Herbert螺釘固定，沖洗，縫合。

1.3　術后處理

三組術后均常規使用抗生素，脫水消腫，改善微循環藥物治療，抬高患肢（A組尚需烤燈照射，“三抗”[2]治療），石膏托外固定腕關節中立位、手功能位4～6周，去除石膏外固定后指導行腕關節屈伸、橈偏、尺偏功能鍛煉。

1.4　觀察指標

⑴術后X線攝腕舟骨骨外展位片及長軸矢狀面CT掃描，分別記錄骨折愈合時間。前2個月每月復查1次X線片，2個月后每周復查1次X線片，提示骨性愈合后行CT檢查。⑵功能評價采用Krimmer[3]腕關節功能評分系統評分：總分100分，其中腕部力量30分，活動度20分，疼痛20分，患手使用情況30分。80～100分為優，65～80分為良，50～65分為可，0～50分為差。優良率(%)=(優+良)/總例數×100%。⑶患者住院時間及術后并發癥發生情況。

1.5　統計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差(±s)表示，統計學分析用兩組間t檢驗。計數資料用率表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗。本次研究中對于三組患者的骨折愈合時間進行比較，采用方差分析；兩兩比較采用NK檢驗；對三組患者的優良率、三組術后腕關節活動度比值比較時，采用秩和檢驗進行分析。P＜0.05差異有統計學意義。

2　結果

三組優良率、愈合率及腕關節活動度比較見表1，2。所有患者均無失訪，并獲得15～24個月隨訪，平均隨訪14.6個月。療效按評分標準：優：腕部力量正常，局部無疼痛，功能活動良好，X線片提示：骨折骨性愈合，骨關節結構正常；良：腕部力量較健側稍弱，腕關節活動功能較正常稍差，局部有輕壓痛，X線片示骨折骨性愈合，骨關節結構基本正常；可：腕部力量較健側弱，腕關節活動功能較正常差，局部有壓痛，X線片示骨折骨性愈合，骨關節結構尚可；差：腕部力量明顯減弱，腕關節活動明顯受限，局部壓痛明顯，X線片示骨折不愈合，骨關節結構不正常。

表1　三組患者術后恢復情況比較

表2　三組術后患側與健側腕關節活動度(χ±s)及比值的比較

表3　三組患者各項指標比較(χ±s)

表4　AB兩組患者各項指標比較(χ±s)

表5　AC兩組患者各項指標比較(χ±s)

表6　BC兩組患者各項指標比較(χ±s)

關節功能恢復情況：A組優于B組，差異均無統計學意義（P＞0.05）；A組明顯優于C組，差異有統計學意義（P＜0.01），B組優于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。骨折愈合率：A，B兩組間無明顯差別；A，B組均明顯優于C組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。

三組患者術后腕關節活動度比較：A組優于B組，但差異不具有統計學意義（P＞0.05）；A、B組均優于C組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

三組患者住院時間、手術時間、術后愈合時間、骨折平均愈合時間及術后4個月Krimmer評分比較（表3）：住院時間：A組較B，C組明顯延長（P＜0.05）；B，C 組無明顯差異（P＞0.05）。手術時間：A組＞B組＞C組，差異明顯（P＜0.01）；骨折愈合時間：A組＜B組＜C組，A，B組間差異不明顯（P＞0.05），B、C組間差異明顯（P＜0.01）。術后 4個月Krimmer評分：A組＞B組＞C組，B，C組間差異不明顯（P＞0.05），A，B組間差異明顯（P＜0.01）。

三組術后并發癥情況A，B組術后所有傷口均Ⅰ期愈合，未發生手術切口感染、骨折不愈合、腕舟骨缺血性壞死等并發癥。C組有3例出現骨不連，3例腕關節疼痛，1例腕關節活動功能受限，C組較A組，B組術后并發癥明顯增高。

3　討論

據報道腕舟骨骨折70%為腰部骨折，結節部及近端骨折分別占10%，15%[4]，因其解剖和血液供應特點及力學方面原因，容易發生骨不連及骨無菌性壞死，晚期致創傷性關節炎、腕關節不穩的發生[5]，致使腕關節疼痛，腕關節的活動功能在工作和日常生活中受到影響。劉晉等[6]提出移位性舟骨骨折的骨不連、缺血性壞死、骨性關節炎發生率最高，對難以復位的移位性骨折應果斷進行手術治療。陳舊性腕舟骨骨折，目前以手術治療為主，尤其是腰部及近端陳舊性骨折，應盡早穩定骨折斷端，恢復其血供，避免出現舟骨無菌性壞死及創傷性關節炎等后遺癥。

腕舟骨陳舊性骨折手術治療方法多種多樣，效果亦各不相同。牢固的內固定可以縮短骨折愈合時間及關節恢復時間，提前改善關節運動功能[7]。Herbert等[8]1984年報道Herbert螺釘應用，使舟骨骨折的愈合率得到了顯著提高，明顯縮短了術后康復時間。Kehoe等[9]對20例應用Herbert螺釘內固定的腕舟骨骨折患者進行5～10年的隨訪，對后期腕舟骨各關節面的影像學表現，無異常發現。

帶血管骨瓣有著自身的血供，當其嵌入骨折端時，起著骨傳導及骨誘導的作用，使骨折端變為近似的單純骨折，加快骨折愈合。橈動脈莖突返支[10]是在鼻煙窩內于莖突下方 (1.2±0.2)cm處向尺側發出的1支較粗腕背支，向近端發出返回莖突部的分支，或直接由橈動脈主干發出返回莖突部的分支，解剖位置比較恒定。我院潘朝勛等[11]采用帶橈動脈返支的橈骨莖突骨瓣(橈骨骨瓣)植入治療陳舊性腕舟骨骨折，術后骨折均Ⅰ期愈合，腕關節功能恢復良好。

本文回顧性分析了采用Herbert螺釘聯合帶血管蒂骨瓣與Herbert螺釘聯合植骨+rhBMP-2治療陳舊性腕舟骨骨折的術后解剖形態及臨床療效比較，差異無統計學意義，術后隨訪無內固定松動、滑脫、斷裂及排異情況發生。該兩種術式分別采用背側及掌側入路，馮晰旻等[18]指出掌側或背側入路治療舟骨骨折對遠期腕關節功能無明顯差異，手術入路可根據醫生手術習慣及熟練程度進行選擇。周建國等[19]對尸體標本進行了實驗研究，肯定了橈骨莖突切除對腕關節穩定性的影響，此兩種術式經堅強的內固定后均未行橈骨莖突截骨，關節的穩定性得到增強，且石膏外固定時間短，可使患者術后早期功能鍛煉，使患肢盡早恢復原有功能。骨折愈合后無需再次住院手術，減輕患者痛苦，降低醫療費用。經Herbert螺釘聯合帶血管蒂骨瓣治療陳舊性腕舟骨骨折，需術者詳細了解解剖學基礎及熟練的顯微外科技術，手術時間相對較長，但也不能完全排除血管變異的可能。Herbert螺釘聯合植骨+rhBMP-2治療陳舊性腕舟骨骨折，手術時間相對較短，明顯縮短住院時間，所有患者傷口均Ⅰ期愈合，無排異反應發生，表明rhBMP-2抗原性低，組織相容性好，自體骨移植仍是治療骨不連的“金標準”，經研究證明橈骨與髂骨的生物學特性及成骨能力無明顯差異[20]。無需另作切口取骨，因此我們建議術中需充分清理骨折斷端后再行植骨。

綜上所述，Herbert螺釘聯合帶血管蒂骨瓣與Herbert螺釘聯合自體骨移植+rhBMP-2治療陳舊性腕舟骨骨折，總體療效相當，但各有其優缺點，均明顯縮短了骨折愈合時間，提高骨折愈合率，最大限度地保留舟骨形態。經Herbert螺釘聯合帶血管蒂骨瓣術后骨折愈合時間相對較短，但需要術者具備熟練的顯微外科技術。Herbert螺釘聯合自體骨移植亦可明顯縮短手術時間及住院時間，降低術后的切口感染風險，對顯微外科技術的要求不高，易于操作及普及。此兩種手術方式可根據術者的手術技術及患者的個人需求進行選擇。

參考文獻：