淺談血管危象的幾點新認知

江起庭

（1.南京邦德骨科醫院 手足外科，江蘇 南京 210018；2.巢湖紫晨手外科醫院 手外科中心，安徽 巢湖 238000）

血管危象是指血循環危象或血循環障礙，是指縫接吻合的血管發生血液通路受阻，從而危及移植組織及再植指（肢）成活的一種病理現象[1]。是影響再植指（肢）、移植組織成活的重要因素，是顯微外科、手外科、皮瓣外科中血管吻合術后最嚴重的并發癥[2-4]。本文旨在：⑴提出血管危象認知新觀點；⑵進一步完善血管危象的認知；⑶更加準確指導吻合血管、或血管挫傷的后續臨床工作。

血管危象的分類有3種分法[5，6]，第一按發生部位分：動脈危象和靜脈危象；第二按病理表現分：血管痙攣與血管栓塞；第三按發生時間分：術中危象（血管痙攣與栓塞共存），術后早期危象（24 h內以血管栓塞為主），術后晚期危象（48 h后以血管痙攣為主）。所以從時間上可看出先共存→栓塞→痙攣。血管危象表現：動脈危象膚色蒼白，無毛細血管反應（CAP）現象，指腹張力低，手指萎縮干癟，指溫下降，常比健指低4℃～5℃，指端側方切開無血液流出。動脈痙攣時皮膚突然蒼白，皮溫急劇下降3℃以上，而動脈栓塞時皮膚蒼白和皮溫下降緩慢發生。靜脈危象（多為栓塞）膚色灰紫，CAP反應由迅速變為消失，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側方切開后立即流出暗紫色血液，繼而又流出鮮紅色血液，CAP反應現象重新出現，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善[7,8,1]。組織瓣的血管危象觀察有所不同，靜脈危象通常表現為組織瓣顏色呈青紫色，針刺后組織瓣出血快，血流發黑；動脈危象的早期表現為組織瓣發白、針刺無血流，晚期組織瓣發暗甚至發黑[3,9,10]。血管危象可通過皮溫測量、膚色觀察、指腹張力、CAP檢查、包扎敷料是否有較窄壓迫等及早發現，對縫合過緊的傷口縫線要拆除，解除壓迫或抬高患肢后可能改變血流，并采用靜脈注射肝素（3 000～5 000 U）、星狀神經節或臂叢神經阻滯、靜脈應用麻醉止痛藥、氯丙嗪鎮靜及充分補液等措施[3,11-13]。移植組織瓣常用手持式多普勒超聲在體表監測血管吻合處，必要時結合內鏡檢查[14]。

上述對血管危象的概念、分類、表現及處理措施給予簡單回顧，傳統的觀念存在很多局限，本人對血管危象有幾點新認知，供參考借鑒。

第一對概念新認知：傳統只是狹義的概念，局限于吻合的血管造成供血受阻繼發組織改變。提出廣義概念泛指吻合的血管或血管受壓、挫傷、刺激等任何原因引起血流受阻而繼發組織改變，提出早期不是病理性概念，如血管受壓或挫傷，解除一過性原因，組織立即恢復正常的供血，談何病理性改變?提出病理性改變前，有暫時性應激性改變。

第二關于分類新認知：傳統的分類較狹隘，提出可按病程分：早期受機械性刺激為一過性改變，主要是痙攣；然后持續性改變，主要為血管栓塞；最后為不可逆性病理性改變。重新完善按時間分：保留術中危象及術后早期危象（1 d內），將術后晚期危象分為短晚期（1～2 d）、中晚期（2 d～1周）、遲晚期（1周以上）。提出按性質分：反復持續頑固性、間斷偶發性、遲發性。

第四提出血管危象的預警機制：將組織皮膚上放置溫度、腫脹的傳感器，待溫度及腫脹發生變化發出報警信號，通知醫生處理；將組織上放置血液循環的熱敏感受器，動態監測組織內的血液灌注、平衡的變化；將血管吻合或挫傷部位放置壓力感受探頭，動態觀察血管供血情況，記錄分析血管痙攣、栓塞時吻合口血液通過情況及血管痙攣、栓塞深度[1,15,16]。

第五提出血管危象加速康復外科（ERAS）式的理念：避免不必要的血管牽拉，血管外膜少剝離（＜1.0 mm)或不剝離；血管吻合針數盡量少，如4針吻合好就無需5針、6針，血管吻合口無漏血即可；提出使用一定劑量的糖皮質激素可通過減少炎性反應、增加鎮痛效果，促進康復速度并減少術后疲勞發生[17]，從而可減少血管危象的發生。對于擔心糖皮質激素對傷口愈合及感染性并發癥的影響，并沒有相關并發癥發生的報道；提出多模式鎮痛，盡量避免或減少使用阿片類鎮痛藥物，選擇以疾病為基礎來特異性選擇鎮痛方法[18]；提出術后早期下床（室內活動），無需臥床；提出減少引起機體應激反應的一些醫療護理措施，如側切口放血頻率、拔甲甲床放血、肌注頻率等。總之盡量減少、簡化對機體的刺激，阻斷負效應的機體創傷應激，達到無血管危象的理想狀態。

對血管危象的認知要不斷更新，回歸對血管危象病理生理本質研究，最終達到全面認知血管危象。

參考文獻：