基層醫院腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石的臨床療效分析

朱躍光

基層醫院腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石的臨床療效分析

朱躍光

目的 探討基層醫院腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石的療效及安全性。方法 隨機將86例肝膽管結石患者分為對照組和觀察組，各43例。對照組患者采用常規開腹切開膽總管取石加“T”管引流術治療，觀察組則采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療，對比分析2組患者的臨床療效及并發癥發生情況。結果 除觀察組的手術時間（147±23.6）min明顯長于對照組外，術中出血量（39±12.8）mL、肛門排氣時間（31.2±7.1）h、住院時間（7.8±1.6）d均顯著少于對照組（P＜0.05），且觀察組的并發癥發生率7.0%亦明顯低于對照組（P＜0.05）。結論 腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石療效確切，取石率高、損傷輕、恢復快，安全可靠，值得臨床推廣應用。

腹腔鏡；膽道鏡；肝膽管結石；療效

肝膽管結石是臨床常見肝膽外科疾病，可引起肝硬化、肝膿腫、急性梗阻性化膿性膽管炎等多種臨床并發癥，嚴重影響患者健康甚至可導致死亡。開腹手術切開取石是目前臨床傳統的治療手段，療效及安全性已被證實，但其創傷大，恢復慢，明顯地影響患者的生活質量。隨著微創技術的不斷發展，其在外科領域的應用日益拓展。為觀察基層醫院腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石的臨床療效及其安全性，選取68例肝膽管結石患者，分為對照組和觀察組，對其臨床資料進行回顧性分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取景德鎮市第三人民醫院于2014年2月～2015年1月確診并收治的86例肝膽管結石患者，男45例，女41例，隨機分為對照組和觀察組，各43例。對照組男23例，女20例，年齡21～76歲，平均（45.0±4.2）歲，病程0.5～10年，平均（5.0±2.8）年，膽總管直徑8～23mm，平均（14.0±2.6）mm，單純膽總管結石7例，合并膽囊結石24例，合并肝內膽管結石14例；觀察組男22例，女21例，年齡19～77歲，平均（44.0±4.5）歲，病程0.5～11年，平均（5.0±3.2）年，膽總管直徑9～24mm，平均（15.0±2.1）mm，單純膽總管結石6例，合并膽囊結石23例，合并肝內膽管結石16例。所有患者均有反復發作的右上腹疼痛，伴不同程度發熱、黃疸等，經B超、CT、ERCP或MRCP檢查后確診，膽總管均不同程度擴張。均無膽道狹窄及急性梗阻性化膿性重癥膽管炎，無手術禁忌癥及感染性疾病，且已簽知情同意書。2組患者的性別、年齡等基本資料及其他情況比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 術前對患者進行常規檢查、胃腸減壓及導尿，實施全麻并全程監測生命指征。對照組采用傳統開腹手術，切開取石并膽道探查“T”管引流；觀察組則采用“四孔法”穿刺，先經腹腔鏡切除膽囊，在膽總管第1段前壁位置據結石大小作1個長約1.0～2.5cm的切口，依次探查膽總管下段、肝總管和肝內膽管，然后直接或粉碎后取石。若取石不徹底、有明顯炎癥或膽管出血，則需放置合適的“T”管。止血縫合后用溫氏孔置橡膠引流管引流，術后3～5d視引流情況拔除。術后6～8w經造影復查，若殘留結石則經“T”管瘺管用膽道鏡取石，若無殘留則將“T”管拔除[1]。

1.3 觀察指標 全程密切監測并及時記錄患者生命指標，觀察記錄2組患者術中出血量、手術時長、肛門排氣時間、住院時間以及術后切口疼痛、感染、膽瘺、結石殘留等并發癥的發生情況[2]。

1.4 統計學方法 所有數據用SPSS17.0進行統計學分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組各手術指標的比較 觀察組的術中出血量、肛門排氣時間、住院時間明顯少于對照組，手術時間則顯著長于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組肝膽管結石患者各手術指標的比較（x±s）

2.2 2組并發癥發生情況的比較 對照組患者產生并發癥者15例（34.9%），包括術后切口疼痛8例（18.6%），感染4例（9.3%），結石殘留3例（7.0%），膽瘺1例（2.3%）；觀察組產生并發癥者3例（7.0%），切口疼痛、結石殘留、膽瘺各1例（2.3%）。2組數據比較差異具有統計學意義（χ2=48.281，P＜0.05）。

3 討論

肝膽管結石是我國常見的難治性膽道疾病，主要致病原因包括膽道感染、膽汁淤積、寄生蟲、營養不良、膽管結構異常等。大部分結石為含有細菌的棕色膽色素結石，多呈肝段、肝葉分布，亦可有多段、葉結石。肝內膽管結石若排入膽總管則易并發肝外膽管結石，使病情進一步惡化[3]。臨床主要表現為上腹部及胸背部脹痛不適，腹痛、寒戰高熱以及黃疸等。病情嚴重時常并發肝硬化、肝膿腫、急性梗阻性化膿性膽管炎、全身膿毒血癥等疾病，極大地威脅患者身體健康甚至導致死亡[4]。

目前臨床上以外科手術為主要治療措施，原則是取盡結石、去除病灶、解除梗阻、通暢引流。常規手段為開腹后探查、切開膽總管取石并以膽道探查“T”管引流術引流，雖可有效減輕膽道梗阻、防止膽道感染，但手術損傷大，失血多，住院和恢復時間過長，肛門排氣時間延長，影響患者術后生活質量。近年來，隨著醫療水平的不斷提高，微創技術逐漸進入人們的視野，在外科手術中占得一席之地。腹腔鏡可直視、能彎曲，可進入常規手術取石的盲區。聯合膽道鏡碎石、取石簡便，能簡單直接地觀察結石的有無、大小、數量、位置等，為微創手術的進行奠定了有利基礎[5]。腹腔鏡聯合膽道鏡不僅可有效減少出血量、提高取石率并降低并發癥的發生，還可保持機體內環境的穩定，防止傳統手術中水、電解質和酸堿平衡紊亂的發生，利于后期傷口愈合及身體的快速恢復。同時，這一方法不會對手術周圍的臟器產生過多的刺激，患者疼痛感大大降低，胃腸功能能夠在短時間內得到較好的恢復，切口感染的機率大大降低，特別適合合并糖尿病或肥胖患者[6]。需要注意的是，相對傳統開腹手術，腹腔鏡聯合膽道鏡的手術步驟和方法略為復雜，需要操作醫師熟悉掌握術區生理解剖結構，具有良好的手術操作技能，能夠熟練地在腹腔鏡下對手術切口進行縫合和打結。本研究中，除手術時間明顯長于對照組外，觀察組的術中出血量、肛門排氣時間、住院時間等數據均顯著少于對照組，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05），與向黎明[7]的研究結果相似。2組患者術后并發癥發生情況的比較，觀察組并發癥的發生率明顯低于對照組，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05），與鄧守庭等[8]的研究結果相似。

綜上所述，基層醫院腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石的療效確切，取石率高、出血少、療程短、恢復快，不良反應少，安全可靠，對患者生活質量影響較小，值得臨床推廣應用。但本研究樣本量小，不具有廣泛代表意義，待進一步深入研究。

[1] 周金銘,田淑萍.腹腔鏡和膽道鏡在膽總管探查術中的應用體會[J].中國實用醫藥,2012,7（11）：37-38.

[2] 陳孟.腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石療效觀察[J].現代中西醫結合雜志,2013,22（28）：3136-3137.

[3] 王剛.肝膽管結石腹腔鏡聯合膽道鏡治療的效果觀察[J].中國醫藥指南,2013,11（4）：491-492.

[4] 李大江，別平.肝內膽管結石的外科治療方案的演變[J].肝膽外科雜志,2013,21（2）：81-83.

[5] 廖均平，黃燕金，梁日光，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石療效觀察[J].中國醫藥科學,2014,4（9）：180-182.

[6] 呂培標，周志濤，毛常青，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內膽管結石患者療效觀察[J].海南醫學,2013,24（5）：717-719.

[7] 向黎明.腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石療效觀察[J].中外醫學研究,2012,10（19）：21-22.

[8] 鄧守庭,陳聲飛,黃嘉俊.腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石的臨床分析[J].牡丹江醫學院學報,2014,35（4）：64-66.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.054

江西 333000 景德鎮市第三人民醫院 （朱躍光）