經內科胸腔鏡早期治療結核性胸膜炎胸膜粘連療效觀察

謝琪 徐萍 熊方 陳發銀 王天昌

經內科胸腔鏡早期治療結核性胸膜炎胸膜粘連療效觀察

謝琪 徐萍 熊方 陳發銀 王天昌

目的 探討內科胸腔鏡早期治療結核性胸膜炎胸膜粘連患者的臨床價值。方法 隨機選取60例臨床診斷結核性胸膜炎胸膜粘連患者，將其隨機分為2組，各30例。治療組行內科胸腔鏡粘連分離術及活檢，并給予常規抗結核治療；對照組行常規胸穿胸水引流加抗結核治療。所有患者隨訪6個月。2組患者分別于治療后1個月、3個月、6個月時行BORG量表評分、肺功能FVC（用力肺活量）指標、胸片或胸部CT對比。結果 治療組患者BORG量表評分、肺功能恢復情況、影像學恢復情況均優于對照組（P＜0.05）。結論 內科胸腔鏡是一項侵入性操作技術，能夠在直視下觀察胸腔的變化并可進行胸膜各層活檢，對胸膜粘連患者行粘連分離、松解術，有望很大程度避免胸廓塌陷以及后續肺功能持續損害，對結核性胸膜炎胸膜粘連的診治具有很重要的臨床及社會意義。

內科胸腔鏡；結核性胸膜炎；胸膜粘連

結核是呼吸系統常見疾病，世界衛生組織報道，目前全球有近1/3的人已感染結核桿菌[1]，也就是20億人口感染了結核菌。全球有活動性肺結核病人約2000萬，每年新發結核病人約800～1000萬，每年約有300萬人死于結核病。結核病已成為全世界成人因傳染病而死亡的主要疾病之一[2]。我國是全球22個結核病高負擔國家之一[3]，活動性肺結核病人數居世界第二位[4]。由于對結核病治療的樂觀、人口流動數量增加、人類免疫缺陷病毒感染和艾滋病的流行、多耐藥結核病例增加，我國結核病流行病學抽樣調查結果顯示結核病感染率高、患病率高、耐藥率高、死亡率高，并且近年來有上升趨勢，其中每年因結核病死亡的患者達到十多萬人。我國是結核病高疫情國家，北京市結核病胸部腫瘤研究所結核內科住院患者中結核性胸膜炎占18.7%（1955～2004年），且呈增長趨勢[5]，是我國呼吸系統常見疾病。結核性胸膜炎是結核分枝桿菌及其代謝產物進人超敏狀態胸膜腔中引起的胸膜炎癥，因結核分枝桿菌的特殊生物學特性可導致病變胸膜在較短時間內出現纖維粘連包裹，穿刺引流困難，使患側胸膜增厚，胸廓塌陷，嚴重影響肺功能[6]。臨床醫生需要一些更直接的治療方法，從早期盡量避免相關并發癥的發生，減少患者痛苦，減少后續治療費用及節約醫療資源。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取貴州省黔西南州人民醫院2014年1月～2015年2月1間60例臨床診斷結核性胸膜炎胸膜粘連患者，男41例，女19例，年齡17～58歲，平均年齡（37.5±6.5）歲。病程2月以內，排除惡性胸腔積液、肺炎性胸腔積液、低蛋白血癥及心衰所致胸腔積液等。按隨機數字表法隨機分為治療組、對照組2組，各30例。治療組患者行內科胸腔鏡活檢及粘連分離術，并給予常規抗結核治療；對照組患者行常規胸穿胸水引流加抗結核治療。所有患者隨訪6個月。2組患者分別于治療后1個月、3個月、6個月時行BORG量表評分、肺功能檢查及胸片或胸部CT檢查。分析治療組患者胸腔鏡治療前后上述指標的變化情況；對比治療組和對照組BORG量表評分、肺功能FVC（用力肺活量）指標、胸片或胸部CT胸膜增厚及牽拉情況。

1.2 手術方法 患者取健側臥位，切口選擇在患側腋部胸壁第5～7肋間，局部麻醉：穿刺點處給予2%利多卡因10mL局部麻醉，肌注鹽酸哌滴定50mg鎮靜，并進行心電活動、血壓、血氧飽和度監測，保持患者自主呼吸良好。切口、置入胸腔鏡和觀察胸膜腔：在穿刺點行10～20mm的切口，鈍性剝離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，將胸腔鏡經套管送入胸膜腔，按照內、前、上、后、側、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜，并鈍性分離粘連帶以及肺組織與胸壁粘連，病變胸壁進行活檢。0.5%伏加生理鹽水200～300mL灌洗。操作完成后，經套管置入胸腔閉式引流管，術后行X線了解置管位置及胸腔變化。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 癥狀恢復對比 接受手術的30例治療組患者均無嚴重并發癥，術中出血50～100mL，均未輸血。術后引流管放置1～3d，平均（2.0±0.5）d。2組患者分別于治療后1個月、3個月、6個月時行BORG量表評分、肺功能檢查及胸片或胸部CT檢查。治療組患者胸悶氣促緩解情況的BORG量表評分明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組與對照組BORG量表評分對照(x±s)

2.2 肺功能測試對比 肺功能FVC（用力肺活量）指標恢復明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。胸片或胸部CT胸膜增厚及牽拉情況明顯優于對照組。治療組中，肋膈角變鈍、胸膜牽拉情況得到明顯改善，甚至復查胸片已完全恢復正常；而對照組的影像學表現除肋膈角變鈍、胸膜增厚不能完全恢復，甚至個別出現縱膈向患側偏移的牽拉表現，肺活動受限，造成肺功能指標下降。

表2 治療組與對照組肺功能FVC恢復情況對照(x±s，%)

3 討論

內科胸腔鏡是一項侵入性操作技術[7]，能夠在直視下觀察胸腔的變化并可進行胸膜各層活檢，胸腔鏡直視下單用活檢鉗清除胸腔內病變常較困難，而早期通過內科胸腔鏡使用高頻電刀治療或用碘伏胸腔內灌洗等清除胸膜粘連的方法有一定效果[8]，有望很大程度避免結核性胸膜炎后遺癥，如胸廓塌陷、肺功能持續損害、發展為慢阻肺，減輕患者痛苦，減少后期巨額治療費用，能夠在龐大的病員中產生良好的社會效應。與外科胸腔鏡比較，內科胸腔鏡對于方便臨床開展有更大優勢：內科胸腔鏡由呼吸內鏡醫生在氣管鏡室即可完成[9]，局部麻醉下胸壁單一切口，患者容易耐受，很少使用一次性用品，費用低廉。本院位于貴州、云南、廣西交界的興義市，病員主要來自黔西南州七縣一市及云南、廣西鄰近地區，流動人口眾多，是結核性胸膜炎的高發地區，患者數量龐大，內科胸腔鏡簡單而有效的方法，早期治療大量的結核性胸膜炎患者胸膜粘連，具有很重要的臨床及社會意義。

[1] 王志佳,石少敏,李丹.3種結核桿菌檢測方法在結核病診斷中的應用研究[J].中國實驗診斷學,2015（10）：1788-1790.

[2] 夏長青,杜軍.海原縣第一輪全球基金結核病控制項目調查報告[J].中國社區醫師（醫學專業）,2010，12(35)：93-94.

[3] 段瓊紅,汪鵬,呂美霞，等.肺結核可疑癥狀者求醫行為模式及影響因素[J].中華流行病學雜志,2013，34(6)：650-653.

[4] 陳惠芬.HIV/AIDS合并肺結核6例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2009，14(8)：1090.

[5] 馬玙.提高我國結核性胸膜炎的診治水平[J].中國防癆雜志,2009，31(1)：1.

[6] 張廷梅,袁國琴,潘慧蘭,等.內科胸腔鏡用于結核性胸腔積液104例效果評價[J].山東醫藥,2012,52(31)：58-60.

[7] 童朝輝,王臻,王辰.內科胸腔鏡技術及其臨床應用[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(3)：220-222.

[8] 劉國輝,紀燕華,鄧群益.碘伏胸腔內沖洗治療結核性胸腔積液療效觀察[J].中國現代醫藥雜志,2009,11(6)：80-82.

[9] 黃國華,程遠雄,蘇瑾,等.可彎曲電子胸腔鏡在不明原因胸膜疾病中的應用[J].南方醫科大學學報,2011,31(4)：669-673.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.034

貴州 562400 貴州省黔西南州人民醫院 （謝琪 徐萍 熊方 陳發銀王天昌）