連續性腎臟替代治療對嚴重膿毒血癥的救治療效*

王　揚，陳　軍，詹　英

(蘇州大學附屬第一醫院麻醉科/中心ICU　215000)

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連續性腎臟替代治療對嚴重膿毒血癥的救治療效*

王揚，陳軍，詹英

(蘇州大學附屬第一醫院麻醉科/中心ICU215000)

[摘要]目的觀察連續性腎臟替代治療(CRRT)嚴重膿毒血癥的療效。方法選擇嚴重膿毒血癥患者22例，以行CRRT 的患者作為治療組(n=11)，同期未行CRRT 而行常規治療的患者作為對照組(n=11)。兩組均動態觀察患者治療前后乳酸、降鈣素原、氧合指數、尿量等的變化，比較兩組療效及病死率。結果兩組患者疾病嚴重程度(APACHE Ⅱ評分)及器官衰竭水平(SOFA評分)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療組短期內乳酸、降鈣素原的下降，氧合指數的改善及尿量恢復均明顯優于對照組，急性期(7 d)病死率為9.1%，明顯低于對照組(36.4%)；但呼吸機使用時間、腎功能恢復情況及總體生存率等長期預后指標兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論CRRT可提高嚴重膿毒血癥患者急性期搶救成功率，為原發病的治療創造條件，但對長期預后影響不大。

[關鍵詞]嚴重膿毒血癥；連續性腎臟替代治療；急性腎功能損傷

膿毒血癥是重癥監護病房(ICU)患者死亡的常見原因之一，而嚴重膿毒血癥患者多存在血流動力學不穩定，合并急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合征等多臟器功能損害，病死率達68.7%，明顯高于無臟器損傷的膿毒癥患者[1]。隨著重癥醫學專業的發展，床旁連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)的應用日趨成熟，但CRRT對嚴重膿毒血癥患者的搶救究竟扮演怎樣的角色目前存在諸多爭議[2]。為此，筆者對本院2014年1～12月嚴重膿毒癥患者行CRRT治療情況總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集蘇州大學附屬第一醫院中心ICU 2014年1～12 月住院的嚴重膿毒血癥患者22例，男19例，女3例，年齡36～101 歲，平均(66.64±16.93)歲。其中在常規治療的基礎上，11例行CRRT(治療組)，11例未行CRRT(對照組)。兩組患者嚴重膿毒血癥感染源見表1，疾病嚴重程度(APACHEⅡ評分)及器官衰竭水平(SOFA評分)比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。入選標準：(1)患者年齡大于18 歲；(2)膿毒血癥符合ACCP/SCCM 的診斷標準；(3)APACHE Ⅱ評分均大于15分；排除標準：(1)患者年齡小于18歲；(2)入院時肌酐大于707 μmol/L及規律透析者。

表1　兩組患者嚴重膿毒血癥感染源比較(n)

表2　兩組患者年齡、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較

1.2方法兩組均采用嚴重膿毒血癥的常規治療，包括廣譜抗生素應用、早期液體復蘇、免疫調理、營養支持治療等。治療組在常規治療基礎上，采用Prisma Flex系統(瑞典Gambro公司)進行連續性腎臟替代治療，濾器為磺化聚丙烯腈膜(AN69M100，瑞典Gambro公司)，經股靜脈或頸內靜脈按Seldinger 方法置入雙腔靜脈導管，建立體外循環，采用連續性靜-靜脈血液濾過(CVVH)模式，血流速度150～250 mL/min，治療劑量45 mL/(kg·h)，跨膜壓大于250 mm Hg 時更換管路和濾器，或24 h更換管路和濾器。抗凝劑根據患者有無出血及出凝血時間、血小板水平選擇普通肝素、枸櫞酸鈉或無肝素抗凝。檢測乳酸清除率，降鈣素原(PCT)水平，血管活性藥物使用時間，治療前后氧合指數，腎功能指標(尿量，肌酐)，預測病死率(APACHE Ⅱ和SOFA系統預測)，住院病死率。

2結果

2.1兩組患者治療前后動脈血乳酸的變化及血管活性藥物使用情況治療前兩組患者動脈血乳酸水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，隨著CRRT治療逐漸恢復正常，其6 h清除率及24 h清除率與對照組相比差異有統計學意義(P<0.05)；同時治療組血管活性藥物使用時間較對照組明顯縮短，見表3。

表3　兩組患者乳酸變化及血管活性藥物使用情況比較

2.2兩組患者治療前后PCT水平比較治療前治療組PCT水平略高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；治療72 h后，治療組PCT下降較對照組明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者PCT水平比較

2.3氧合指數及呼吸機使用情況治療前兩組患者氧合指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，24 h后治療組氧合指數改善情況明顯好于對照組(P<0.05)，但72 h改善情況兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者呼吸機使用時間大于7 d均各有10例，見表5。

表5　兩組患者氧合指數變化情況比較±s)

2.4腎功能改善情況治療前治療組11例均伴有不同程度急性腎功能損傷，根據AKIN分期Ⅰ期2例、Ⅱ期2例、Ⅲ期7例，經CRRT后其中Ⅰ期、Ⅱ期患者尿量均能恢復至大于1 mL/(kg·h)，Ⅲ期中3例尿量恢復，但腎功能完全恢復者僅為Ⅰ期的2例患者。對照組有8例治療前伴有急性腎功能損傷，其中AKIN Ⅰ期3例、Ⅱ期3例、Ⅲ期2例，其中2例AKIN Ⅰ期患者腎功能完全恢復，其余腎功能完全喪失或死亡，另有2例治療過程中出現進行性的急性腎功能損傷，最后腎功能均完全喪失或死亡。

2.5住院病死率比較治療組7 d病死率為9.09%，明顯低于對照組的36.36%(P<0.05)；28 d病死率治療組45.45%，明顯低于預測死亡率74.2%(P<0.05)；而對照組28 d病死率63.64%，與其預測死亡率63.88%比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

嚴重膿毒血癥患者多伴有血流動力學不穩定、多臟器功能損傷，尤其伴有急性腎損傷及急性肺損傷，CRRT可以緩慢、持續、等滲地清除過多的水分、炎癥介質及毒素，維持內環境平衡，為嚴重膿毒血癥患者的搶救治療增加了一個重要的砝碼[3-4]。

本研究中發現，嚴重膿毒血癥患者CRRT對其血流動力學的穩定(血管活性藥物用量的減少)、組織灌注的改善(乳酸的清除)、呼吸的平穩(氧合指數的改善)、內毒素的清除(PCT的下降)、腎功能的修復(尿量的恢復)及短期病死率的降低起著重要的作用[5]。但與此同時也發現了，CRRT對該類患者長期生存率、呼吸機使用時間、長期腎功能的恢復并未擁有醫務工作者以往所期待的結果[6]。這是否和CRRT上機時機、模式及治療劑量的選擇有關，還需要進一步研究和探討[7-9]。

綜上所述，CRRT只是嚴重膿毒血癥綜合治療中的一個輔助手段，不能過分貶低或盲目的夸大其效應。它可以延緩嚴重膿毒血癥患者疾病的快速進展，為抗生素的起效、外科的干預、原發病的治療提供更多的時機與條件。但與此同時亦不能忽視CRRT對藥物濃度[10]、營養丟失[11]、凝血功能的影響，而這些也會影響膿毒血癥長期預后，還需要進一步去關注和研究。

參考文獻

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doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.021

* 基金項目：江蘇省蘇州市科技發展計劃項目(SYS201336)。

作者簡介：王揚(1982-)，碩士，主治醫師/講師，主要從事重癥感染、血液凈化方面的研究。

[中圖分類號]R631

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)08-1070-02

(收稿日期：2015-09-16修回日期：2015-12-23)