改良短蒂雙供血跗外側(cè)皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損

梁高峰，郭永明，滕云升，張滿盈，文波，賈宗海，智豐，董俊文，馬志雄，劉俊良

（西安兵器工業(yè)521醫(yī)院 手外科，陜西 西安 710065）

手指外傷導(dǎo)致軟組織缺損伴一側(cè)指動(dòng)脈斷裂并缺損臨床常見(jiàn)，對(duì)于這種損傷，我科于2014年3月-2015年8月，采用短蒂外踝前動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈雙供血的跗外側(cè)皮瓣修復(fù)，指動(dòng)脈遠(yuǎn)近斷端分別與外踝前動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈吻合，療效滿意，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組7例，均為男性，年齡26～41歲，平均34歲。車禍傷3例，磨具傷4例。缺損部位：中指橈背側(cè)軟組織缺損伴肌腱及關(guān)節(jié)外露6例，伴橈側(cè)指固有動(dòng)脈斷裂及缺損2.0～5.5 cm；環(huán)指尺掌背側(cè)軟組織缺損并伸肌腱外露1例，伴尺側(cè)指固有動(dòng)脈斷裂及缺損約1.8 cm。4例指固有神經(jīng)斷裂，清創(chuàng)予以直接縫合；3例指固有神經(jīng)缺損1.0～3.0 cm（平均2.0 cm），行足背外側(cè)皮神經(jīng)移植。均采用改良短蒂外踝前動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈雙供血的跗外側(cè)皮瓣修復(fù)，供區(qū)于腹股溝取全厚皮片移植，皮瓣切取面積：6.5 cm×2.5 cm～3.0 cm×2.0 cm。

醇沉：將蒸發(fā)濃縮的上清液按與乙醇1∶4進(jìn)行沉淀，離心處理，用蒸餾水將離心所得沉淀物復(fù)溶至20 mL，再重復(fù)用乙醇沉淀，最終離心得沉淀物為可溶性膳食纖維。

圖1　術(shù)前創(chuàng)面

圖2　皮瓣切取

圖3　術(shù)中血管吻合

圖4　皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖5　術(shù)后1個(gè)月皮瓣外觀

圖6　術(shù)后1個(gè)月供區(qū)外觀

1.2　手術(shù)方法

受區(qū)準(zhǔn)備：患者仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯+聯(lián)合麻醉下，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除失活組織，反復(fù)沖洗，止血；根據(jù)待吻合血管方向剪取創(chuàng)面形狀樣布。手部解剖指動(dòng)脈遠(yuǎn)近殘端，靜脈解剖掌背或指背附近淺靜脈，標(biāo)記備用。

皮瓣切取：以術(shù)前彩色多普勒血流儀測(cè)定的跗外側(cè)動(dòng)脈穿支血管發(fā)出點(diǎn)為中心，沿第5跖骨基底至外踝為皮瓣前緣切開皮膚，在皮瓣前側(cè)靠近端暴露并保護(hù)外踝前動(dòng)脈進(jìn)入皮瓣穿支，在皮瓣前側(cè)靠遠(yuǎn)端暴露跗外側(cè)動(dòng)脈穿支，然后在趾短伸肌深面尋找跗外側(cè)動(dòng)脈。為避免腱膜損傷，暴露長(zhǎng)度約1.5 cm的跗外側(cè)動(dòng)脈，然后在深筋膜深層由前外側(cè)向后外側(cè)解剖游離皮瓣。在皮瓣近端小心探尋1～2條淺靜脈并保護(hù)，向近端游離，根據(jù)受區(qū)吻合淺靜脈的情況保留適當(dāng)長(zhǎng)度。看到外踝前動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈穿支血管進(jìn)入皮下時(shí)攜帶部分深筋膜保護(hù)血管蒂，沿穿支血管的走行調(diào)整皮瓣的遠(yuǎn)近端及前后緣，確保皮瓣血供。切開皮瓣后緣在深筋淺層向前游離，皮瓣解剖完成僅由外踝前動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈穿支相連，放松止血帶。

皮瓣修復(fù)：確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好，分別阻斷外踝前動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈，觀察皮瓣血運(yùn)情況，皮瓣血運(yùn)均良好后斷蒂。皮瓣移至受區(qū)，調(diào)整皮瓣位置，覆蓋創(chuàng)面縫合固定。指動(dòng)脈近端與跗外側(cè)動(dòng)脈吻合，遠(yuǎn)端與外踝前動(dòng)脈吻合。跗外側(cè)動(dòng)脈伴行靜脈及（或）皮瓣淺靜脈與手指背淺靜脈吻合；供區(qū)于腹股溝取全厚皮片移植，打包加壓。術(shù)后進(jìn)行抗感染、抗凝、抗血管痙攣及臥床、制動(dòng)、保溫等對(duì)癥治療。嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)血管危象及時(shí)果斷處理。術(shù)后2周開始功能鍛煉。

2　結(jié)果

典型病例：患者 男，35歲，車禍傷致左中指橈背側(cè)軟組織缺損，伴橈側(cè)指固有動(dòng)脈斷裂及缺損約3.5 cm，皮膚軟組織缺損4.5 cm×2.0 cm，行外踝前動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈雙供血的跗外側(cè)皮瓣修復(fù)，術(shù)后1個(gè)月功能恢復(fù)滿意（圖1-6）。

3　討論

3.1　外踝前動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈的解剖學(xué)關(guān)系

王增濤等[1]報(bào)道，外踝前皮支從外踝前動(dòng)脈主干起始處附近發(fā)出，由于外踝前動(dòng)脈為知名動(dòng)脈，解剖恒定，因此該皮支位置恒定，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，在踝上切開皮膚，在脛前肌和趾長(zhǎng)伸肌間隙中顯露脛前動(dòng)脈及遠(yuǎn)端外踝前動(dòng)脈，進(jìn)而找到該皮支[2]。足跗外側(cè)動(dòng)脈于內(nèi)、外踝的最高點(diǎn)連線 (稱踝間連線)下(2.6±1.1)cm處起于足背動(dòng)脈外側(cè)，跗外側(cè)動(dòng)脈長(zhǎng)度5.5～7.7㎜，動(dòng)脈的外徑為(O.9±O.2)㎜，走行恒定，發(fā)出后斜經(jīng)舟骨外緣，在趾伸肌腱及趾短伸肌深面走行，緊貼骰骨背側(cè)面行至第5跖骨底附近發(fā)出l～2條皮支，解剖恒定。外踝前動(dòng)脈行至外踝分為上、下行支，上行支與腓動(dòng)脈穿支吻合，下行支與跗外側(cè)動(dòng)脈升支和外踝后動(dòng)脈吻合。血管鏈吻合將外踝前動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈連接，所以，可借助血管鏈通過(guò)外踝前動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈將指固有動(dòng)脈橋接。

3.2　本術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)

單獨(dú)跗外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)跗外側(cè)皮瓣，常規(guī)血管蒂游離至踝前，創(chuàng)傷大且對(duì)趾短伸肌腱膜損傷較大，影響植皮成活。短蒂雙供血跗外側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)：⑴增大皮瓣切取面積，短蒂不用分離血管蒂，切口不必至踝前，輕輕牽開趾短伸肌便可暴露，不會(huì)損傷腱膜，植皮成活率高；切取僅攜帶皮膚及筋膜組織，保留供區(qū)原有運(yùn)動(dòng)功能；⑵皮瓣厚薄適中，一般無(wú)需二次修薄；⑶穿支解剖恒定，切取簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，安全可靠；⑷供區(qū)相對(duì)隱蔽，遺留瘢痕小，不影響供區(qū)功能及外觀等。但對(duì)于伴有指固有動(dòng)脈斷裂及缺損的患者，采用攜帶外踝前動(dòng)脈穿支，借助兩穿支之間血管鏈，不但增加皮瓣血供，外踝前動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈分別于指動(dòng)脈斷端吻合，可橋接指動(dòng)脈；⑸對(duì)于有指固有神經(jīng)缺損者，可在同一創(chuàng)面切取足背外側(cè)皮神經(jīng)做移植修復(fù)。該皮瓣也存在一些缺點(diǎn)[4]：⑴皮支血管較細(xì)，切取時(shí)易損傷；⑵雙蒂雖可增加皮瓣切取范圍，但供區(qū)不能直接縫合，均需植皮。

3.3　攜帶足背外側(cè)皮神經(jīng)的適應(yīng)證

胡勇等[5]報(bào)道，帶感覺(jué)神經(jīng)的足背動(dòng)脈蒂跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)前足缺損，可攜帶足背外側(cè)皮神經(jīng)，與趾底神經(jīng)縫合，重建感覺(jué)。王曉峰等[6]報(bào)道，游離足跗外側(cè)皮瓣移植修復(fù)手部軟組織缺損，切取皮瓣時(shí)，外側(cè)有足背外側(cè)皮神經(jīng)，游離時(shí)不要損傷外側(cè)支，以保證足背外緣及第4，5趾趾背的感覺(jué)。

所以我們認(rèn)為，對(duì)于手背中小面積軟組織缺損，常規(guī)不攜帶足背外側(cè)皮神經(jīng)，經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月，周圍神經(jīng)也可慢慢長(zhǎng)入皮瓣，恢復(fù)皮瓣感覺(jué)；如需要修復(fù)手指掌側(cè)感覺(jué)重要區(qū)域，可攜帶足背外側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，外側(cè)支保留在原位，以保證足背外緣及第4，5趾趾背感覺(jué)。

3.4　手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前用彩色多普勒超聲對(duì)穿支進(jìn)行準(zhǔn)確定位后，皮瓣前緣切開后向后側(cè)翻開，暴露并保護(hù)跗外側(cè)動(dòng)脈及外踝前動(dòng)脈穿支。切開近端皮膚要注意保護(hù)淺靜脈，盡量保留1～2條較細(xì)淺靜脈（粗靜脈往往是過(guò)路靜脈），并保留適當(dāng)長(zhǎng)度，利于與受區(qū)淺靜脈吻合；⑵供區(qū)肢體不驅(qū)血，使穿支靜脈充血呈青紫色，便于術(shù)中解剖淺靜脈；⑶清創(chuàng)徹底，嚴(yán)密止血，為皮瓣提供良好基床；血管蒂長(zhǎng)度張力適合，吻合不能有張力及迂曲，通過(guò)皮下隧道時(shí)要寬松，避免血管蒂迂曲造成血管危象；⑷皮瓣游離時(shí)應(yīng)盡量保留趾伸肌腱腱膜的完整性，保證植皮成活；⑸術(shù)后保持足夠的血容量，防止血容量不足引起外周動(dòng)脈痙攣[7]；⑹穿支血管動(dòng)脈細(xì)靜脈粗，當(dāng)穿支動(dòng)脈口徑小于受區(qū)血管時(shí)，將穿支動(dòng)脈血管剪成斜面后與受區(qū)血管端端吻合[8]；張文正等[9]強(qiáng)調(diào)受區(qū)血管的高質(zhì)量吻合特別是靜脈的吻合是皮瓣成活的關(guān)鍵，吻合淺靜脈的穿支皮瓣可增加回流，更好地避免靜脈危象；⑺必須具有豐富的顯微外科操作經(jīng)驗(yàn)，良好的護(hù)理是關(guān)鍵，積極探查是手術(shù)成功的保障。

參考文獻(xiàn)：