應用微型外固定架和克氏針治療尺掌側骨折塊復位不良型Bennett骨折

林義文，孫金瓊，楊辰，陳山林

（1.福建醫科大學附屬三明市第一醫院 骨科，福建 三明 365000；2.北京積水潭醫院 手外科，北京 100035）

Bennett骨折是手部常見骨折。1882年Bennett首先報道并詳細描述了第1掌骨基底關節內骨折的產生機制，認為早期診斷和治療是降低功能損失的關鍵[1]。Bennett骨折是關節內不穩定骨折，易致第1腕掌關節出現疼痛、無力和創傷性關節炎等后果，影響第1腕掌關節功能，其治療方法有閉合復位經皮穿針固定或斜行牽拉固定、切開復位克氏針固定或鋼板螺釘固定等[2]。近年來微型外固定架在手部骨折的應用越來越普及，具有方法可靠、操作簡便、微創、早期功能鍛煉、恢復快、療效好的特點[3]。我院自2011年3月-2016年1月應用微型外固定架閉合復位治療Bennett骨折58例，均取得良好療效。其中尺掌側骨折塊復位不良型6例，采用閉合復位微型外固定架加克氏針固定，亦取得良好療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2011年3月-2016年1月，我院應用微型外固定架治療急性閉合性第1掌骨基底關節內骨折58例，其中尺掌側骨折塊復位不良型6例。6例中男5例，女1例，年齡21～47歲，平均26.3歲。致傷原因：摔傷3例，斗毆致傷1例，交通事故傷1例，運動損傷1例。受傷至入院時間2h～10d，平均2.6 d。

1.2　手術方法

不同的手術患者和不同的手術環節可以選擇不同的自體輸血方式。貯存式自體輸血在術前反復采血，可刺激患者血液再生，加快患者造血速度，并減少感染的可能，多用于于骨科、神經外科、胸外科等擇期手術患者。稀釋式自體輸血采集自體血同時補充晶體或膠體溶液，可減少術中紅細胞的損失，有效的血小板成分還能減少術中出血，多用于產后出血、惡性腫瘤切除和關節置換等骨科大手術。回收式自體輸血將血液經過回收、抗凝、濾過、洗滌等處理后再回輸給患者，可降低免疫反應，多應用于健康成人患者的少量出血手術[19]。

遵循逆創傷機制復位骨折。牽：牽拉拇指對抗骨折后第1掌骨向近端短縮移位，牽拉時產生的軟組織合力亦有助于骨折塊復位。旋：外展旋前拇指對抗骨折后第1掌骨在拇收肌的作用下產生的內收和旋后移位。擠：骨折后第1掌骨在拇長展肌和拇短伸肌作用下向橈背側移位，通過第1掌骨近端橈背側向尺掌側擠壓以糾正該移位。X線透視下見第1掌骨骨折復位滿意即可由助手鎖緊微型外固定架以維持復位。本組6例在C型臂X線機透視下均可見第1掌骨骨折復位滿意，第1腕掌關節位置好，但尺掌側骨折塊與第1掌骨移位明顯，骨折間隙寬或有臺階。因該骨折塊位置深在，無法通過擠壓復位。筆者遂通過克氏針推擠尺掌側骨折塊，復位后加用克氏針固定。為避免損傷掌側諸多重要神經血管，在確定進針點之前需明確手掌動脈弓和正中神經返支在體表的投照位置[4]（圖1）。A線：即Kaplan's線，第1掌指關節橫紋尺側與鉤骨鉤（H）遠側緣的連線。B線：第3掌指關節橫紋橈側與舟骨結節（S）的連線。C線：近側掌橫紋的橈側端與遠側掌橫紋的尺側端的連線。D，E，F線分別是掌深弓、正中神經返支和掌淺弓在體表的投影。其中A，B兩線交點即為正中神經返支的入肌點。用一枚克氏針于E，F兩線間進入，指向第1掌骨基底橈背側。C型臂X線機透視下微調克氏針方向，使之抵住尺掌側骨折塊后再推擠復位。維持復位，透視下用另一枚克氏針固定尺掌側骨折塊（圖2-9）。

1.3　術后處理

術后2周石膏固定拇指近節和第1掌骨于休息位，拇指遠節術后第2天即開始保護下主動屈伸活動。2周后拆除石膏并復查X線片，如尺掌側骨折塊無移位，開始主動鍛煉拇指指間關節、掌指關節的屈伸活動，以預防和減少肌腱粘連。術后4周復查X線片，如尺掌側骨折塊位置滿意，拔除克氏針，開始拇指外展和內收功能鍛煉。術后6周復查X線片，觀察骨折愈合程度，評估拆除外固定架時間。外固定架拆除后指導患者進一步鍛煉，逐步恢復正常生活和工作。最后一次隨訪時測量患指的握力、捏力、總活動度（TAM）、外展角度和VAS評分，并與健側對比。

圖1　A Kaplan's線；H　鉤骨鉤；S舟骨結節；D　掌深弓；E　正中神經返支；F　掌淺弓

圖2　術前情況

圖3　術中外固定架后側位

2　結果

6例患者骨折愈合時間為 6～8周，平均7.4周。無骨折畸形愈合、脫位或關節僵硬等并發癥。6例患者均獲隨訪，時間8～20個月，平均11.5個月。最終復查時行患側影像學檢查，記錄雙側拇指的握力、捏力、主動活動范圍、外展角度。采用視覺模擬評分（VAS）評估患指活動時的疼痛程度。采用t檢驗評估最終隨訪時A組與B組以及A組雙側間各測量結果有無統計學差異。結果顯示，A組（Inad-equate reduction）與 B組（good reduction）最終隨訪結果無統計學差異（表1）。A組最終隨訪時，患側握力、捏力、TAM、外展角度較健側分別減少 3.9%，3.4%，4.7%和2.7%，其差異無統計學意義（表2）。

圖4　透視下克氏針固定骨折塊

　圖5　術后4周拔除克氏針

圖6　術后4周拔除克氏針

圖7　術后6周隨訪

圖8　術后6周隨訪

圖9　術后13個月隨訪

表1　A組與B組最終隨訪時評估參數比較

表2　A組最終隨訪時雙側評估參數比較（n=6）

6例患者術中透視骨折復位良好，未見關節面臺階改變，骨折塊間隙均小于1mm。采用KjaerPetersen標準評價[5]，復位結果均為優。A組手術時間（50±16）min，B 組（31±8）min，P=0.026。A 組手術時間明顯長于B組，其差異具有統計學意義。最終隨訪時采用Eaton-Littler標準[6]評估患者有無第1腕掌關節炎及其程度，6例均未見明顯骨關節炎表現。3討論

Bennett骨折是手外科常見骨折，約占成人第1掌骨骨折的1/3，多見成年男性的優勢手。因其為關節內骨折，且由于骨折端周圍眾多肌腱韌帶附著處的應力作用，導致出現典型的畸形移位，即第1掌骨向近端橈背側移位，尺掌側骨折塊維持原位。Bennett骨折若不及時正確治療，易導致第1腕掌關節疼痛、無力和創傷性關節炎等后果，嚴重影響拇指功能。因保守治療難以維持復位，臨床療效差，所以該骨折需手術治療的觀點已被臨床醫生普遍接受[7]。已有諸多文獻報道Bennett骨折的各種治療方法及療效。閉合復位克氏針固定為早期較為常用的手術方法，其操作簡便費用低廉，但不易固定尺掌側骨折塊，且適用于關節面高度差小于2.0 mm的Bennett骨折[8]，當骨折塊較大時，更適宜進行切開復位內固定術[9]。切開復位鋼板螺釘內固定是目前最常用的治療方法，該方法固定可靠，復位精準度高，術后可進行早期功能鍛煉。但該方法軟組織剝離范圍較廣，需切開關節囊，軟組織損傷較大，影響骨端血供，導致骨折延遲愈合或不愈合。如骨折塊較小，螺釘亦難以固定。

大量研究證實外固定架在治療骨折時具有創傷小、軟組織損傷輕、對骨折端骨膜影響小、不破壞骨折端血運等優點。微型外固定架用于手部骨折治療后，已有較多文獻報道治療Bennett骨折獲得了滿意療效。1983年Nonnenmacher等[10]報道了一組9例患者使用AO微型外固定架治療第1掌骨基底骨折的治療效果，優良率67.0%，術后隨訪無創傷性關節炎出現。2014年Li Z等[11]報道了一組對照研究，2002-2012年手術治療Bennett骨折88例，其中應用閉合復位微型外固定架治療56例，切開復位內固定治療32例，結論認為Bennett骨折首選閉合復位微型外固定架治療，只有難以閉合復位者才需采用切開復位內固定治療。

但是目前尚無文獻報道應用微型外固定架治療Bennett骨折時尺掌側骨折塊復位不良的治療方法及療效。考慮原因一是該型骨折發病率較低，二是閉合復位困難時一般均予以切開復位，手術中即使存在尺掌側骨折塊復位不良在直視下也容易復位[12]。

我院采用微型外固定架治療Bennett骨折58例，均為閉合復位，其中尺掌側骨折塊復位不良6例。術中透視下多次閉合復位，見第1掌骨復位好，第1腕掌關節對線對位良好，但尺掌側骨折塊均無法良好復位，移位明顯，骨折端間隙過大、成角過大或出現臺階。Bennett骨折時因前斜韌帶等對尺掌側骨折塊的錨定作用，雖復位困難，但該骨折塊并不完全游離，亦不存在完全旋轉，故可行閉合復位。選擇閉合復位、克氏針固定，避免了切開手術對局部軟組織的破壞、增加出血和延長手術時間，又有利于術后護理和早期功能鍛煉。與尺掌側骨折塊位置正常的患者相比，6例患者的骨折愈合時間、術后功能恢復均無明顯差異，最終隨訪時無明顯骨關節炎表現。

本組6例骨折均順利愈合。通過微型外固定架和克氏針的有效固定，在固定期間即早期活動相鄰關節。定期復查，觀察骨折愈合情況，及時予以相應的功能鍛煉指導。堅強固定輔以早期功能鍛煉，既促進了骨折愈合，又有效地避免了術后關節僵硬，患指功能獲得了滿意恢復，術后疼痛改善明顯。隨訪時患指在日常生活和工作中無明顯異常。

閉合復位治療尺掌側骨折塊復位不良型Bennett骨折雖有諸多優點，但亦存在不足。首先是神經血管損傷的風險。因克氏針進針點臨近正中神經返支和掌淺弓，所以進針點一定要盡可能遠離正中神經返支和掌淺弓，克氏針轉速亦需適當減慢。術中如發現手指血運異常，必要時需術中探查。其次是因為手的結構特點和骨折塊所處的位置，必須將拇指置于掌側外展位，虎口盡可能于張開位置下進針。再者就是增加了術中射線暴露時間。因骨折塊一般較小，體位特殊，術中閉合復位和克氏針固定時需要多次透視，對患者和術者均有一定危害，必須對患者和醫護人員做好必要的防護。

相對于其他治療方式，微型外固定架結合克氏針治療尺掌側骨折塊復位不良型的Bennett骨折具有操作簡便、軟組織損傷小、堅強固定、術后早期進行功能鍛煉等優點。治療效果確切，功能恢復好。術中應注意克氏針的進針點、操作時應在X線透視下進行，以降低血管神經損傷的風險。

參考文獻：