指動脈中節背側穿支皮瓣修復手指皮膚軟組織缺損

喬悾，汪劍威，武志剛，郭愛民，萬文婷，高尚，祝勇，常志強

（1.內蒙古巴彥淖爾市醫院 手足顯微外科，內蒙古 巴彥淖爾 015000；2.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010110）

手是人類的感覺器官，兼有美學功能，在急診創傷中，各種原因導致的手部外傷其所占的比例在15.0%～28.6%[1]，而指端（腹）缺損在手外傷中占的比例很大[2]。指體遠節在全手功能中占比較重要的位置，指體遠節由于其特殊的解剖學位置，在手外傷中損傷的概率最高，且常是尖端皮膚缺損[3-5]。臨床常采用傳統皮瓣修復，如腹部皮瓣、“V-Y”推進皮瓣、前臂交叉皮瓣、魚際皮瓣、指動脈島狀皮瓣、鄰指皮瓣及各類型游離皮瓣等。但這些皮瓣存在術后固定時間長影響手功能、皮瓣較臃腫、外觀差、損失手指一側的主要動脈、需要吻合血管、皮瓣的感覺耐磨性差、修復面積有限、手術操作復雜、二次斷蒂及風險較大等諸多缺點[6]。以往多數患者在指體受傷后因考慮自己的年齡、家庭經濟狀況故不太重視遠節缺損的保指修復，多采用殘端修整導致指體短縮殘缺，影響功能[7]。隨著人們經濟、生活水平的提高和社會醫療保障制度的不斷完善，廣大患者已越來越重視遠節缺損的保指修復，手術方案簡單可靠、恢復快、創傷小、手術風險低的修復方式，成為廣大手外科學者研究的目標。目前指動脈中節背側血管穿支逆行皮瓣修復遠節組織缺損已被手外科界廣泛認同[3-11]，而指動脈中節背側血管穿支順行皮瓣修復指背(腹）缺損尚不多見。2012年8月-2014年9月，我們利用指動脈中節中段背側穿支為蒂的順行或逆行皮瓣修復手指皮膚及骨缺損22例，并獲得良好效果。術中發現手指指動脈中節中段的背側血管穿支向末節走行，在甲襞中內1/3與對側同名血管及兩側指動脈末節背側支相吻合形成似“兀”字的血管網狀結構，該背側支是一條貫穿中節及末節指背的起止外徑粗大走行較直的主干型穿支血管。

圖1　指動脈中節背側穿支順行皮瓣示意圖

圖2　指動脈中節背側穿支逆行皮瓣示意圖

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組22例27指，男15例20指，女7例7指，年齡21～61歲，平均41歲。損傷部位：末節指端缺損，末節指腹缺損，近節指背和近指關節背皮膚缺損，伴有肌腱斷裂外露7指，末節指骨組織缺損或外露9指，單純皮膚缺損11指。缺損面積：1.0 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.5 cm。示指11指，中指7指，環指6指，小指3指，肌腱及骨缺損均Ⅰ期處理，利用指動脈中節背側穿支順行或逆行皮瓣修復創面，其中10指皮瓣以指動脈中節背側穿支順行切取，17指皮瓣為指動脈中節背側穿支逆行切取，皮瓣最大切取面積1.5 cm×3.0 cm。

1.2　手術方法

術前準備：22例均急診手術，傷后至手術時間2～8 h，平均4.5 h。傷后1～2 h內肌注破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白，術前1 h應用抗生素。

創面準備：創面仔細反復清創，清除污染創傷嚴重及失活壞死的皮膚軟組織。關節脫位及骨折常規復位克氏針固定，末節缺損指骨常規處理平整，肌腱離斷常規縫合。

皮瓣設計：根據損傷范圍，在患指中節的指背側設計皮瓣。以中節指骨指側方指橫紋連線的中點至同側甲襞近側緣中內1/3點的連線為軸線；順行切取以指骨指側方中節指橫紋連線中點處為旋轉點（圖1），逆行切取以甲襞近側緣中內1/3處為旋轉點（圖2），皮瓣的遠近端不跨越關節，尺橈兩側不跨越側中線。皮瓣比創面范圍大2.0 cm，用碘酒作皮膚標記。

皮瓣切取：手術在臂叢神經阻滯麻醉或指根麻醉下進行，指根部可用橡皮條結扎。按照皮瓣設計沿畫線切開皮膚，分離皮膚并做兩側切開，于腱周膜淺面向蒂部銳性解剖，蒂部深面緊貼骨膜分離，形成寬0.4～0.5 cm筋膜蒂，可攜帶寬0.3～0.5 cm皮橋。術中需注意保護指動脈的終末背側支及指動脈指神經。掀起皮瓣，以明道方式移位修復創面，本組皮瓣切取范圍為1.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×3.0 cm，供區采用患肢前臂內側全厚皮游離植皮加壓打包修復。

術后處理：術后注意患指保暖，禁止吸煙，絕對臥床5～7 d。3～5 d內常規給予抗感染、抗凝血、抗血管痙攣治療：⑴低分子右旋糖酐250 mL靜滴，2次/d。⑵腸溶阿司匹林100 mg口服，1次/d。⑶罌粟堿30 mg，肌注，每6小時1次。輸液2 500 mL/d。觀察皮瓣溫度、血運(顏色、腫脹、毛細血管充盈時間)并記錄。術后15 d傷口愈合，拆線，3周指導活動，對伴有肌腱損傷斷裂者，術后4周逐步指導行顆粒物觸摸體感覺訓練和手指伸屈活動功能鍛煉。

2　結果

本組術后隨訪3～18個月，27指皮瓣均成活，皮瓣顏色紅潤，質軟，皮膚彈性良好，無明顯色素沉著，患指術后功能及外形均滿意，皮瓣兩點辨別覺6～9 mm。

典型病例：患者1男，21歲。右手中、環、小指絞傷，并有右手小指伸肌腱斷裂，指間關節背側皮膚缺損。急診行清創、肌腱縫合術后，修復面積：1.5 cm×2.5 cm，設計以手指指動脈中節中段背側血管穿支為蒂的順行指動脈背側穿支皮瓣，皮瓣的旋轉點為小指中節尺側中點。術畢皮瓣血運佳，皮瓣全部成活，質軟，外形及功能均滿意（圖3-8）。

患者2男，32歲。右手中指擠壓傷，致中指末節指腹皮膚缺損。行清創術后，修復面積為2.0 cm×3.0 cm，設計以手指指動脈中節中段背側血管穿支為蒂的逆行指動脈背側穿支皮瓣，皮瓣的旋轉點為甲襞尺側中內1/3近0.5 cm處。術畢皮瓣血運佳，皮瓣全部成活，質軟，功能及外形均滿意（圖9-12）。

3　討論

圖3　小指指間關節背皮膚缺損創面及皮瓣設計

圖4　術中顯露指動脈中節中段背側支

圖5　皮瓣切取

圖6　皮瓣修復

圖7　術后7 d

圖8　術后3個月隨訪

圖9　中指末節指腹皮膚缺損創面

圖10　皮瓣切取

圖11　皮瓣修復

圖12　術后3個月隨訪

3.1　指動脈中節背側穿支皮瓣解剖學基礎

3.2　指動脈中節背側穿支皮瓣的適應證及優缺點

以指動脈中節背側穿支為蒂的指動脈中節背側穿支逆行或順行皮瓣，主要用于修復位于近節指背、指間關節、中末節指腹及指端肌腱骨組織缺損外露的皮膚缺損。我們在實施手術時，順行切取采用留置皮橋的方法，逆行切取，旋轉點與指背靜脈位置重疊，故位于指背側中段的指背靜脈已留置于皮瓣及蒂內，避免了靜脈回流障礙。經過臨床觀察，11例12指皮瓣均未發生靜脈危象。通常臨床醫師采用腹部帶蒂皮瓣、“V-Y”皮瓣、魚際皮瓣、鄰指皮瓣、指動脈皮瓣、掌背動脈皮瓣、游離皮瓣修復手指缺損，取得了良好效果。但這些手術方法仍有一定的缺陷，腹部帶蒂皮瓣外觀臃腫耐磨性差[6]，存在二次斷蒂，三次整形，治療周期長，患者痛苦大等弊端；“V-Y”皮瓣對1.2 cm以上缺損創面不適用[11]；魚際、鄰指皮瓣由于患指長時間固定，易發生骨關節僵硬，感覺差，二次手術斷蒂使病程延長，給患者帶來不必要的痛苦和經濟負擔，亦有導致鄰近健指感覺功能障礙的風險[9]；掌背動脈皮瓣，雖不損失指動脈，但由于第3，4掌背動脈較細，且局部位置較深，時有變異情況，故這也是第3，4掌背動脈皮瓣成活率較低的原因，這些原因均極大限制了掌背動脈皮瓣修復手指遠端的皮膚軟組織缺損[11]；指動脈皮瓣需損傷一條指動脈，切口跨越指間關節導致關節僵直[12]；指動脈順行及逆行皮瓣，雖有較大旋轉弧，但以損失一側指固有動脈及神經為代價，Allen試驗陽性為其禁忌證[13]和手指部感覺差、耐冷差[11]；游離皮瓣手術難度相對較大，手術時間長，手術風險及術后發生血管危象的風險較大[11]。我們在臨床中應用指動脈背側中節穿支皮瓣，遵循不犧牲主干血管、創傷小的皮瓣切取原則[14]，以指固有動脈中節的主干分支血管為蒂，修復鄰近中節指背的指端、指腹、指背皮膚缺損，該皮瓣不跨越關節，對傷指的再損傷小，皮瓣質地優良，兩點辨別覺為6～9 mm，是修復指端、指背、重建指腹較理想的選擇。缺點：該皮瓣因其主干血管長度有限，全長僅中節指中點或近1/3至中節指甲襞處，修復范圍及旋轉弧度較小，故適合修復缺損范圍不超過2.0 cm×2.5 cm的皮膚缺損。

3.3　切取指動脈中節背側穿支皮瓣的注意事項

切取皮瓣時其范圍避免超過指間關節的橫紋處，否則會引起術后關節功能障礙[15]。由于指動脈中節背側穿支在中節指的中段或近1/3處，故順行切取時，暴露指動脈中節指分支點，位置確定準確，蒂寬應保留在0.4～0.6 cm，可帶0.4 cm寬皮橋，有利于皮瓣靜脈回流，也有利于解決縫合蒂道時因張力過高壓迫血管蒂導致血供障礙的問題。逆行切取時，為避免損傷中節中段背側穿支與遠指關節背側支形成的“兀”形血管結構，旋轉點應選在甲襞中內1/3以近0.5 cm處為宜，蒂寬應保留在0.6 cm左右，此寬度可將指背靜脈帶入皮瓣內，有利于靜脈回流通暢，這種方法與王增濤等[8]提出的不必刻意顯露指動脈背側末節支，只需在皮瓣軸線兩側帶一定寬度的筋膜，這樣既保護了血管網的完整性，又保證了靜脈回流的手術方法基本一致。

指動脈中節背側血管為蒂的順行或逆行穿支皮瓣，具有操作簡單，不損失指固有動脈及指神經，不損傷其他健指，成功率高，住院時間短，患者痛苦小，經濟費用低等優點，是修復手指近節指背、末節指端、指腹皮膚缺損較為理想的手術方法。

參考文獻：