先天或原(特)發性(真性)肢體肌肥大

田光磊，田文，趙俊會

（北京積水潭醫院 手外科，北京 100035）

非外傷、感染、(類)腫瘤所致肌肉體積增大超過正常，無論整體均勻性膨脹還是局部有限性隆起，波及全身或身體一側肌肉，或是某處(塊)肌肉，臨床上都稱肌肥大，并分真性與假性兩種[1]。真性肥大(true hypertrophy)，又稱工作性肌肥大(workinduced hypertrophy)[2]，見于：⑴運動員或從事某種體力工作的正常人，肌肉因運動過度而肥大；⑵脊髓前角細胞或周圍神經傷病，失神經支配肌肉萎縮、失能，殘留肌肉因運動相對過度而肥大；⑶僵人綜合征、神經性肌強直，肌肉因持續等長收縮而肥大；⑷先天性肌強直、肌糖原累積病，肌肉因反復痙攣收縮而肥大。真性肥大肌肉外觀、質地均正常，肌力通常也是增加的，組織學檢查可見肌纖維，即肌細胞肥大(hypertrophy)、增生(hyperplaisa)(人類肌細胞增生與否目前還存分歧)，肌核數目也增多，但核漿比恒定。也就是說，真性肌肥大是肌纖維體積增大或數量增多的結果。假性肌肥大(pseudohypertrophy)，又稱病理性肌肥大，見于：⑴各類進行性肌營養不良；⑵各類肌炎；⑶肢端肥大癥、甲狀腺功能低下等病癥。肌肉外觀粗糙，質硬、無彈性，肌力通常是減弱的，組織學檢查可見肌纖維粗細不等，—部分增粗，另一部分萎縮，甚至變性、消失，代之以脂肪、結締組織，即后二者呈增生狀、所占區域比增大。肌內脂肪、結締組織增生、浸潤，或黏多糖量增多，黏液性水腫，是假性肌肥大的病理基礎。

各種真、假性肌肥大，膨隆外觀相近，但臨床表現及血液、電生理、放射影像、組織、基因學等檢查結果差異顯著[1]，診斷與鑒別診斷多無困難。但也有例外，如位于手、足、上下肢的真性肌肉肥大，單側或雙側發生，這里統稱肢體肌肥大，偶爾合并骨骼增大，但無血管、神經、脂肪等組織異常，無家族史，原因不明，出生即有者被稱為先天性肌肥大[3-5]，生后很久才出現者被稱作原(特)發性肌肥大[6-8]。有些僅是知名肌肉肥大，有些則是知名與迷走(副)肌肉混雜一起，共同肥大；有些只有膨隆外觀(swelling)，無肢體運動功能障礙，另一些不但影響外觀還致肢體功能殘缺，即使手術也難有顯著改善；還有一些，位置深在，體表無膨隆，常因推擠周圍臟器，致其移位或功能異常而被發現。此外，一些肥大僅涉及肌肉遠端，肌腹增長顯著，肌腹遠端向遠側延展、位置明顯低于正常，膨隆輕微，僅在收縮時突兀。后者，暫稱局限性或延展型肌肥大，多無礙肢體運動功能，常因遠端肌肉收縮致其驟然膨隆或壓迫周圍神經，引發不適而被發現。上述這些例外，若真的源于先天或屬于原(特)發，那么工作性肌肥大就不應是真性肌肥大的別稱，而當屬其亞型之一，即真性肌肉肥大未必都與“工作”有關，工作性肌肥大不過是其中的一個亞型罷了。

肌肥大涉及知名肌肉，不包括迷走(副)肌肉。迷走(副)肌肉屬于變異，見于人體各處，或獨立存在或與知名肌肉為伴。位于手、足及上下肢的迷走(副)肌肉，多數外觀無異常，常因壓迫毗鄰神經實施松解手術被發現，這一特點類似延展型肌肥大，少數是以類似腫瘤的膨隆外觀來就醫的。后者，常游離于知名肌肉外，膨隆外觀不是源于肌肉肥大，而是其自身厚于周圍組織，或是局部組織因有變異肌肉存在而使其總體積增大的結果。即便迷走(副)肌肉肥大，但無相關解剖數據為依據，臨床上仍無法認定肥大。因此后面所列肌肥大，不包括孤立的迷走(副)肌肉。

先天或原(特)發真性肢體肌肥大，我院近年病例呈增多趨勢，此稱謂是否成立，它是變異還是病癥，相互獨立還是彼此關聯，與一些先天假性肌肥大[9，10]是否有關聯，均待確認。因為相關研究多是個案報道，現有肥大病例，部位不一、表現各異，診斷與鑒別診斷涉及內、外科諸多專業。將其匯集如下，希望能為對肌肥大感興趣的同仁查閱資料提供些許方便，同時也盼賜仁予智，早日明其究竟。

1　足內在肌肥大

目前共報道17例，涉及一側或兩側足。多是一出生即被發現，波及單塊或多塊肌肉。前者有足底方肌展肌短伸肌、小趾展肌和趾短伸肌，后者則是受足底神經支配的足底諸肌。足部肌肉肥大，外觀膨隆甚明顯，有些甚至影響正常穿鞋，部分病例還有局部疼痛及壓痛，但均無礙足的運動及負重功能。治療采用部分或全部切除，效果甚好，術后疼痛消失，穿鞋也恢復正常。

1.1　足底方肌肥大

目前僅有1例1974年Jahss[11]關于足部假性腫瘤的報道：患者 女，4歲。生長發育正常，只是雙足底縱弓中2/3膨隆，左重右輕，無壓痛，診斷為軟組織腫瘤，經手術探查左足證實為足底方肌內側頭肥大所致。肌肥大源自先天還是后天、何時被發現，作者沒有說明；骨骼有何變化，肌肉如何處理，作者未詳細介紹。

現共有5例報道，有嬰幼兒也有成人。

⑴1974年Jahss在足部假性腫瘤的文章中報道1例：患者 男，28歲。生長發育正常，體健，雙足底內緣膨隆，左重右輕，有壓痛；手術探查見左足展肌肥大，內緣膨隆由其所為。作者認為，患者為職業(足)球員，兩足平日活動過度，也就是說，此例肌肥大不除外后天因素。

⑵1993年Ringelman和Goldberg[12]報道1例：患者 女，14歲。生長發育正常，生后即見右足內緣膨隆，與身體同速生長，既無疼痛也無壓痛，表面皮膚也無異常。無家族病史。行、跑正常，皮膚感覺也正常，穿同尺碼鞋右足有難度。X線平片、血管造影檢查未見骨骼、血管有異常。手術探查見展肌肥大，其他外觀指標正常，偶見暗黃色纖維散布其間。將肥大肌肉全部切除。組織學檢查見肌纖維肥大，并伴有肌纖維變性、萎縮、退變與再生灶。作者認為，肌肉肥大源于先天，諸多病理變化屬炎性肌病表現，與局部創傷如穿鞋擠壓等有關。

⑶1995年鳥越雄史等[13]報道2例，肌肥大均始于出生。

患者1女，1歲多。發育正常，出生后右足略大于左足。無家族病史。查體見右足為扁平足，內緣膨隆，無疼痛也無壓痛，行走正常。X線平片見第1跖骨長于對側。CT提示內緣膨隆源于肌肥大，但不確定是哪塊肌肉。手術探查見展肌肥大，予以切除。組織學檢查：正常肌肉組織。

患者2男嬰，10個月。出生后右足顯大（長度、寬度均大于對側），內緣膨隆。無家族病史。X線平片見兩側股骨等長，兩側脛骨長度及足的寬度差＞0.5 cm，兩側足的長度及第1跖骨長度差＜1.0 cm。MRI提示展肌肥大，信號強度與周圍相同肌肉。未行手術治療。

鳥越雄史認為，病例1源自先天，原因不明；病例2，因有骨骼變化，當屬偏身肥大。

⑷1997年Kim等[14]報道1例：患者 男，40歲。體健，左足跗管綜合征3年，保守治療效果不佳。在此期間，足內緣漸進膨隆，影響穿同尺碼的鞋，且局部有壓痛。無遺傳病史。X線平片未見骨骼異常。手術切開跗管見展肌肥大，足底內側神經穿經肌肉，卡壓在肌筋膜處。切開筋膜、松解神經后，疼痛消失。關于肌肥大原因，作者未予論述。

現報道3例，均為女性，且合并前跗管綜合征。

⑴ 1995年 Reed和Wright[15]報道 1例：患者女，67歲，體健，右足患前跗管綜合征2年。無外傷、腰背及坐骨神經疼痛史。查體見足背局限性隆突，有壓痛，可引出Tinel征。X線平片未顯骨骼異常。手術探查見短伸肌肥大，深面有纖維束帶，壓迫其深面的腓深神經。將肌肉及束帶一并切除后，癥狀即改善；2周后一切恢復正常。

⑵1999年Evans和Biever[16]報道1例：患者女，59歲。先是左足中間楔骨背側膨凸，穿鞋時有壓迫感；1個月后，膨凸增大，且出現前跗管綜合征表現。手術切斷支持帶，見短伸肌肥大，僅予活檢，未做其他處理。組織學檢查：正常肌肉組織。術后恢復正常。作者認為，肌肉肥大可能是活動過度所致。

⑶2014年Tennant等[17]報道1例，起因不是肌肥大而是腓深神經受壓?；颊?女，18歲，芭蕾舞者，體健，雙側足背偏脛側局限性膨隆及疼痛20個月。休息后疼痛緩解，舞后又復發；第1趾蹼間隙輕觸覺減退，膨隆處Tinel征陽性。肌電、血管、X線平片檢查無異常，MRI提示短伸肌肥大。手術證實，肌肉肥大且壓迫腓深神經，將肌肉全部切除。術后隨訪7～10個月，神經癥狀消失。

1.4　小趾展肌肥大

目前共有3例報道。

⑴1987年Estersohn等[18]報道1例：患者 女，33歲，生長發育正常，出生即見右足外緣膨隆，與足同速生長，至成人期停止。無家族病史。少年時第4，5趾有抽動、麻刺痛和疼痛性痙攣等癥狀。就診時，跖趾關節疼痛、小腿間斷刺痛，隨劇烈運動而加重，但未阻礙正常活動。局部按摩、休息或抬高肢體后，癥狀可緩解。膨隆區域無壓痛，也無炎癥表現，但右足無法納入同尺碼鞋。X線平片見雙足骨骼正常。手術見連接跟骨外側結節與小趾近節趾骨基底的肌肉肥大，其他外觀指標正常，予以全切。組織學檢查：肌肉肥大，伴有局灶性肌炎。術后，恢復正常。作者認為，所切肌肉是小趾展?。患⊙自醋蚤L期慢性刺激。

⑵2005年Iconomou等[3]報道1例：患者 女，20歲，生長發育正常，出生即見左足外緣膨隆，無壓疼，無功能障礙，但不能穿同尺碼鞋。無家族病史。超聲檢查診斷：肌肉真性肥大。手術探查見小趾展肌肥大，其他外觀指標正常，予以全切。組織學檢查：肌肉肥大，內有纖維變性區。術后隨訪1年，均正常。

⑶2008年Raab等[19]再報道1例：患者 男，15歲，有骨骼肌癌癥家族史；9歲發現左足外緣膨隆，無壓疼，無功能障礙，但穿鞋時有不適感。X線平片見足部骨骼正常。超聲檢查見小趾展肌肥大。MRI所見同超聲，注入釓劑后肌肉有極少量的攝取，同炎癥表現，T 1相呈彌漫的高信號，但邊緣完整，無周圍組織浸潤。手術探查見小趾展肌肥大，但外觀正常，切除其跖外側部。組織學檢查：①肌肉結構正常，肌纖維直徑不等，以增粗為主，在一些萎縮纖維周邊，聚集有大量直徑＞100 μm的增粗纖維（似肌病表現），但無內核數量增多、肌纖維節段壞死，更無失神經支配變化；②偶見纖維變性、淋巴細胞浸潤灶（似局灶性肌炎），但其內無纖維壞死也無巨噬細胞、嗜堿性細胞。術后隨訪1.5年，均正常。作者認為，此肥大屬先天真性肌肥大。

1.5　趾短伸肌肥大

目前僅有2例報道。

⑴1973年Koussouris[20]共診治3例趾短伸肌肥大癥患者，其中1例，男，21歲，雙足跗跖關節背外側卵圓形膨隆數年，雙手第2，3掌骨間隙背側梭形膨隆1年，膨隆質軟，僅在伸指、趾時變硬，并更加凸出；無疼痛，表面皮膚正常；穿軍靴行走之后，右足有麻木及疲勞感。手術探查右足、右手，見趾短伸肌及指短伸肌均肥大，均未處理。左足、左手未手術，但作者認為情況同右側，其理由：①既往手術2例所見，均為雙側肌肥大；②伸趾、指時膨隆變硬，只有肌肉會出現如此反應。趾短伸肌為正常的足肌，指短伸肌則是變異的手肌，二者共存，此病例為首例報道。

⑵1998年Montgomery和Miller[21]報道1例：患者 男，40歲，雙足背外側膨隆(踝關節遠側，大小為2.0 cm×3.0 cm)7個月，漸進增大，穿鞋時有壓疼。手術探查見雙側趾短伸肌肥大，其他外觀指標正常，未予處理。術后癥狀未緩解。行二次手術，除肌肉肥大外，未見其他異常，將肌肉切除。術后癥狀消失，隨訪1年，均正常。

1.6　足底肌肥大

波及足底諸肌，即多塊肌肉肥大；目前共有3例報道。

⑴2005年Sevin等[22]報道1例：患者 女，18歲，左足跖側自幼膨隆，偏內側，致足凹消失，無痛，諸關節活動正常，行走、跑步也正常，但不能正常穿鞋，左足鞋號較右足大2號才可納入。左足趾屈曲、第1趾外展時，膨隆更加突出，且質地變硬。X線平片未見骨骼異常。MRI見趾短屈肌展肌短屈肌肥大，信號強度與周圍肌肉相同。手術切除肥大的短屈肌展肌及部分皮膚。組織學檢查見三者均為正常組織。術后隨訪2個月，均正常，可正常穿鞋。作者認為，此例當屬先天真性肌肥大。

⑵2014年Shiraishi等[5]報道1例：患兒 男，1歲，生長發育正常，生后4個月見左足肥大且比例失衡，足寬大，跖側肥大凸出，第1，5趾外展，小腿外觀及下肢諸關節運動均正常，行走正常，但不能正常穿鞋。無家族病史。X線平片見骨骼正常。MRI見左足底內、外側神經支配的肌肉均肥大，趾短屈肌、展肌短屈肌收肌、小趾展肌、小趾短屈肌、足底方肌、蚓狀肌和骨間肌等，而趾短伸肌短伸肌及皮下組織、血管、骨骼均正常。手術見肌肉及周圍組織外觀均正常，切除小趾展肌、小趾短屈肌、展肌和短屈肌內側頭，切斷并部分切除趾短屈肌。組織學檢查未見纖維化、液化等傷病表現，肌纖維平行排列，粗細一致，胞核染色正常。術后隨訪1年，步態正常，雙足同比增大，可正常穿鞋。

作者認為，①前人所報單肌肥大，可能也屬其所見到的多肌肥大，因未做MRI或CT檢查而被誤診；②此例肌肥大，連同前人所報足肌肥大，均屬先天性肥大。

⑶2016年Schmauss等[23]報道1例：患者 女，14歲，生長發育正常，4歲時發現右足肥大且外緣膨隆，后漸進增大(未說與足是否同速生長)，鞋緊時有不適感，體育運動時有疼痛。無家族病史。X線平片未見骨骼異常。超聲檢查見小趾展肌肥大，但結構正常。MRI見足內在肌肥大，以小趾展肌為著。手術見多肌肥大，但僅做了小趾展肌次全切除。組織學檢查結果：肌肉肥大，內有孤立的炎性細胞浸潤。術后4個月，肥大復發；6個月，膨隆如初，MRI見小趾展肌、足底方肌、小趾短屈肌肥大；11個月，再次手術，將殘留的小趾展肌全部切除，小趾短屈肌做部分切除。組織學檢查：結構正常的肥大肌肉。二次術后隨訪1年，一切正常，臨床及MRI均未見肥大復發，美國足踝骨科學會評分由術前的74分增至90分。

作者認為，肌肥大復發，可能是殘留肌肉代償增生所致，當首選全切。

圖1　右足背側、跖側觀

圖2　雙足X線片

圖3　雙足背側觀

圖4　雙足跖側觀

圖5　雙足背側X線片

2010年Rodriguez等[24]報道1例雙足長屈肌肥大：患者 男，32歲，卡車司機，雙足跗管綜合征2年，近日加重。實驗室檢查無異常。MRI見兩足長屈肌肥大，且肌腹向遠側延展，直達載距突。作者認為神經卡壓源于肌肉肥大，予以更換汽車制動裝置、穿戴矯形鞋、避免足跖屈等措施治療，持續3年無效。手術探查左足，見長屈肌肌腹進入跗管，壓迫脛后神經，將肌肉部分切除。術后癥狀消失，隨訪2年無復發。組織學檢查：正常肌肉組織。

3　小腿三頭肌肥大

小腿三頭肌肥大，無論真性、假性，均很常見，其中一部分源自腰脊神經根病、肌營養不良癥、肌炎、脊髓灰質炎等病癥，另一部分為過度活動所致，確定病因通常沒有難度。

⑴1967年Patryn和Dziak[25]報道1例不明原因的真性肥大：患者 女，23歲，左小腿自11歲始漸進增粗，無不適癥狀，但影響外觀。檢查見肌肉肥大，疑似惡性腫瘤，行肌肉切除，病理檢查提示真性肌肥大。手術1年半后，肥大復發至術前狀態，再次切除，病理結果依舊。2年后，肌肥大二次復發至初始狀態，且外側皮膚還有燒灼感，尿肌酐、醛縮酶分別高于正常值上限3倍、2個單位，予以肌肉、神經肌支切除，未再復發。其間，患者行走正常。Patryn和Dziak認為肌支切除可以阻止肌肥大復發。肌病患者，尿肌酐、醛縮酶常常升高。此患者前兩次手術化驗檢查均正常，升高僅見于第3次手術，原因何在，作者未予論述。

⑵2015年Herlin等[26]又報道1例：患者 女，23歲，雙側小腿后內側近中部膨隆10余年，活動時三頭肌有痙攣或燒灼樣疼痛。6年前，于兩腿行肌膜切開術(aponevrotomy)，但疼痛無緩解。在此期間，數次活檢，病理解剖學、生化免疫學(抗肌萎縮蛋白、αβ抗肌萎縮蛋白聚糖、αβγδ蛋白聚糖、dysferlin蛋白和亞基基因3)、生物化學(抗肌萎縮蛋白和鈣蛋白酶)檢查均正常。查體右側小腿較左側粗1.5 cm，三頭肌肌力似乎正常（非標準檢查法）。MRI見小腿三頭肌肥大，以腓腸肌內側頭為著。手術切除內側頭，右側重530 g，左側重470 g。組織學檢查結果同以往。術后2周，一切均正常，外觀改善，肌力未失。Herlin等認為此肌肥大為原發性肥大。

4　足、小腿肌肥大

與上述肥大有明顯的不同，除了肌肉受累外，還有足部骨骼的增長與增粗。但未見文獻報道，我們于此報道2例。

患者1男，5歲，足月順產，生后1個月患兒父母即發現其右足大于左足，包括足趾，且逐年加劇，但無不適癥狀。無家族病史。生長發育正常，體健，行走、跑跳正常，皮膚感覺、肌力也正常。右側小腿明顯粗于左側，小腿后側肌肉肥大；右足長并明顯寬于左足，第2-5趾明顯長于第1趾，足底飽滿，足凹消失，足外緣膨隆且質軟；左足第2，3趾也明顯長于其他趾，前足底飽滿，但足凹存在。常規血液化驗檢查均正常，無血管、神經傷病，但未做肌電生理檢查。X線平片見兩側股骨、脛骨、腓骨無異常，右小腿軟組織影增大，足骨大于左足，跖、趾骨增長大于增寬，尤其是第2-5跖骨；右足外緣軟組織影增大。左足第2，3跖、趾骨也大于左足其他跖、趾骨。MRI見右小腿肌肉、足底諸肌肥大，前者以三頭肌，后者以小趾展肌、趾短屈肌展肌為著，信號強度同正常肌肉。手術探查右足，所見同MRI，將足底上述三塊肌肉大部切除，小腿做脛神經腓腸肌支切除。組織學檢查未見肌肉有異常(圖 1，2)。

2003 年，Kim 等[27]、Maestro 等[28]曾分別論述過正常人足趾、跖骨遠端于X線平片的投影，均認為二者頂端投影的連線為弧線。據此來看，此例患者左足跖骨似乎也有增長的嫌疑。前足底飽滿是否與肌肉有關，因未做MRI檢查，也就無從而知。也就是說，左足可能也有肌肥大，只是程度遠輕于右足。

患者2女，26歲，生后即見右小腿、足較左側粗大，且逐年增重，直至17歲。期間無不適癥狀。無家族病史。其生長發育正常，體健，行走、跑跳、感覺、肌力均正常。雙下肢及足等長，但右側粗于左側，大、小腿周徑差各是8.0 cm，足是5.0 cm；大腿是均勻膨大，小腿則是后側突出，足是內外兩緣膨隆，足底飽滿，凹消失，且第2趾明顯增長。常規血液化驗檢查正常，無血管、神經傷病，但未做肌電生理檢查。X線平片見兩側股、脛、腓骨正常，右足第2，3跖骨及近節趾骨長并略寬于左側，第1，2跖骨頭間隙增大。MRI見小腿三頭肌、足底諸肌，包括骨間肌均肥大，信號強度同正常肌肉。大腿未做MRI。手術探查所見同MRI，但展肌有多個肌起，似存在迷走肌肉。切除展肌、趾短屈肌和小趾展肌，短縮第2，3跖骨，切除脛神經腓腸肌肌支。組織學檢查：正常骨骼肌（圖3-5)。

（未完待續）