急性心肌梗死患者住院期間心臟性猝死回顧性臨床分析

唐 莉 楊 駿

急性心肌梗死患者住院期間心臟性猝死回顧性臨床分析

唐 莉 楊 駿

目的 回顧性分析急性心肌梗死住院患者的臨床特點及危險因素，以期指導和調整臨床的治療方案、干預患者的生活方式，減少住院死亡率。方法 收集收治并確診為AMI且院內發生猝死的患者24例為猝死組，確診為AMI病情穩定出院患者46例為對照組，采集所有患者的年齡、有無高血壓、糖尿病等病史，住院期間合并癥等進行分析急性心肌梗死院內發生心臟性猝死的相關的危險因素。結果 70歲以上的年齡，合并高血壓、糖尿病等3種以上的基礎疾病，AMI累計前壁或廣泛前壁或者前間壁等部位，心功能Killip分級＞Ⅱ級及以上，合并惡性心律失?；蛘咝脑葱孕菘说炔l癥，心肌酶譜的含量均是住院期間發生SCD的高危原因，需要臨床醫務人員積極干預。結論 在基層縣級醫院，提高醫務人員對高危因素的認知水平，盡早、積極有效地干預治療AMI的急性心肌缺血，能夠減少發生SCD的風險。

急性心肌梗死；心臟性猝死；危險因素；臨床分析

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是危及患者生命最危險的心血管疾病，心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）是其臨床上最常見的并發癥[1]。對本院心內科和重癥醫學科（ICU）近3年來收治的AMI患者發生猝死的相關危險因素進行分析，旨在對預測猝死、調整治療方案、改善預后等起到有一定的積極意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 猝死組為2012年1月～2015年8月本院心內科和重癥醫學科（ICU）收治并確診為AMI且院內發生猝死的患者24例，其中男14例，女10例，年齡50～90歲，平均(72.8±10.8)歲。對照組為本院2014年2月～2015年8月收治并確診為AMI病情穩定出院患者46例，男22例，女24例，年齡

35～89歲，平均(67.0±12.8)歲，2組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 AMI入選標準 所有入選病例診斷均符合AMI的診斷，診斷標準參考我國2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南以及2010年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[2-3]，排除亞急性心肌梗死;合并瓣膜性心臟病、主動脈夾層、心肌病、心肌炎和先天性心臟病患者。

1.2.2 判定心臟性猝死的標準 在急性癥狀發生后1h內驟然發生意識喪失，實施心臟復蘇無效，在6h內死亡[4]

1.3 方法 對所有的患者進行包括性別、年齡、基礎疾病、心功能進行單因素分析。對院內時間窗內AMI的心肌酶譜等指標進行獨立樣本分析。

1.4 儀器及試劑 所有心肌酶譜檢驗結果采用貝克曼

5800全自動生化分析儀儀器和西門子化學發光儀器ADVIA Centaur CP，肌酸激酶同工酶試劑提供為北京九強生物技術股份有限公司。肌鈣蛋白、B型尿鈉肽、肌紅蛋白水平試劑提供為西門子醫學診斷產品（上海）有限公司。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行統計，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AMI后心源性猝死與年齡的關系 猝死組平均年齡（72.8±10.8）歲,對照組平均年齡（67.0±12.8）歲。2組在平均年齡上差異無統計學意義，但顯示猝死組70歲以上年齡的患者明顯增多，較對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 AMI合并基礎疾病情況 猝死組24例患者中合并患有高血壓病14例，糖尿病10例，呼吸系統疾病10例，腦血管病史者4例，腎臟疾病10例，消化道出血2例，心律失常6例，心瓣膜病4例。合并癥中糖尿病與高血壓病居多，但2組對比差異無統計學意義。猝死組中合并3種以上基礎疾病16例，較對照組比較明顯增多，較對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 AMI累計部位的情況及患病類型 猝死組累及前壁、前間壁、廣泛前壁15例，右室4例。猝死組同時累及3個部位及以上者5例，累及2個部位者10例，1個部位者9例。較對照組比較2組在累及部位上差異無統計學意義。但猝死組中前壁、前間壁、廣泛前壁部位的梗死患者更多，較對照組差異有統計學意義（P＜0.05）。根據AMI的分類，ST段抬高和非ST段抬高

AMI的患病例數2組差異無統計學意義。見表1。

2.4 AMI心功能分級和并發癥情況 從急性心功能分級上，顯示猝死組較對照組Killip分級程度更高，心衰程度更重，差異有統計學意義（P＜0.05）。猝死組發生室性早博、室顫等惡性心律失常和心源性休克等并發癥方面較對照組明顯要高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床表現情況[n(%)]

2.5 心肌梗死后時間窗內心肌酶及腦鈉肽水平 除肌鈣蛋白外，猝死組B型尿鈉肽、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 猝死組與對照組心肌酶譜水平（x±s）

3 討論

冠心病伴發的心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)約占整體猝死的70%～75%，對SCD回顧性分析表明，40%的SCD患者生前就已發現高危因素[5]，因此，我們在臨床中發現高危因素并及時采取措施顯得極其重要。

SCD與年齡關系明顯，SCD的發生率隨年齡增加而增高[5]，在我們研究中也看到，70歲以上的AMI患者發生SCD明顯上升。

本研究注意到，猝死組合并惡性心律失常、心源性休克等情況較對照組明顯。惡性心律失常室SCD致命性因素，大約80%的心臟性猝死是由惡性室性心律失常(室性心動過速或心室顫動)引起的，提示是AMI患者發生院內死亡的高危因素。對室性心律失常的有效治療可減少心臟性猝死的發生[6]，

心功能Killip分級高與住院期間的死亡以及其他住院不良事件均相關且貢獻最大。通過心功能Killip分級來快速準確區分高危人群以期提高AMI患者的成活率[7]，同時，猝死組合并高血壓、糖尿病、腎臟疾病等3種以上疾病較對照組顯著增多，研究發現糖尿病可以增加SCD發生率。但如何增加SCD風險尚未明確[8]。本組研究發現，凡是猝死的患者心功能Killip分級均在II級及以上且同時兼有幾種疾病，特別當伴有LVEF＜40%，甚至＜30%時，其猝死的幾率將進一步增加[9]。AMI合并泵功能衰竭患者死亡率較高主要原因是由于急性冠狀動脈閉塞，引起心肌收縮力嚴重降低，其發展的終極階段為心源性休克，而心源性休克的病死率可達50%以上[10]。

BNP對預測AMI后心室重構和預后有重要的指導意義，BNP可以做為心肌缺血范圍和嚴重程度以及左心室功能受損的指標，測定AMI患者的BNP水平，有助于進行早期危險分層，指導臨床制定治療方案[11]。本研究結果顯示:BNP含量在猝死組明顯高于對照組（P＜0.05），預測AMI患者近期病死率和主要心臟不良事件發生率，BNP更有意義[2]，提示我們對ACS患者要進行BNP的篩查。

臨床診斷過程中，多種指標聯合檢測成為當前診斷的重要手段之一[12-13]。本研究發現，聯合檢測出AMI的準確率較高，具有互補性。同時較對照組比較肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶含量越高發生SCD的風險就越高。且肌鈣蛋白水平越高，則AMI患者死亡風險越大[2]。但是2組肌鈣蛋白水平比較沒有統計學意義，估計與患者肌鈣蛋白的采血時間和猝死時肌鈣蛋白尚未達到峰值有關[1]。

綜上，在基層縣級醫院，基于患者的認知水平、規范化的藥物治療不到位、不能開展介入治療等條件的限制，住院期間SCD發生率可能會更高。提高醫務人員對高危因素的認知水平，盡早、積極有效地干預治療AMI的急性心肌缺血，能減少SCD的危險。在藥物治療的基礎上，能夠轉上級醫院進行埋藏式自動心臟復律除顫器（ICD）是是預防心臟性猝死最重要的治療措施。

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[3] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.034

湖北 445500 宣恩縣人民醫院 （唐莉 楊駿）