腹腔鏡與開腹手術治療子宮內膜異位癥的臨床效果比較

葛 巖

腹腔鏡與開腹手術治療子宮內膜異位癥的臨床效果比較

葛 巖

目的 比較腹腔鏡手術與開腹手術治療子宮內膜異位癥(EMS)的臨床療效。方法 選擇EMS患者112例，隨機分為腹腔鏡組和開腹組，每組56例，腹腔鏡組患者在腹腔鏡觀察后進行手術治療；開腹組患者則直接進行手術治療，比較2組的手術情況與治療效果。結果 腹腔鏡組的手術時間（50.6±9.3）min、術后肛門排氣時間（19.1±3.5）h、住院時間（5.1±1.4）d均短于開腹組（89.6±9.8）min、（33.2±7.5）h、（7.4±1.0）d，術中出血量（52.6±13.2）mL少于開腹組（115.7±20.4）mL，術后鎮(zhèn)痛劑使用率32.1%及患病率均顯著低于開腹組83.9%,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組的臨床癥狀改善率差異無統(tǒng)計學意義；腹腔鏡組術后復發(fā)率為7.1%，與開腹組的16.1%比較差異無統(tǒng)計學意義。結論 腹腔鏡手術治療EMS療效與開腹手術相當，且具有創(chuàng)傷小、術后恢復快及患病率低等優(yōu)點，更具臨床應用優(yōu)勢。

子宮內膜異位癥；腹腔鏡手術；開腹手術

子宮內膜異位癥(EMS)是臨床常見婦科疾病，主要是由于具有生長功能的腺體及間質等子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮腔的被覆膜以及宮體肌層之外的部位所致病變，主要特征為疼痛、盆腔包塊以及不孕等[1]。本病多見于20～50歲生育期女性，以30～40歲發(fā)病率最高，近年來，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康[2]。EMS的手術治療方法可分為腹腔鏡手術和開腹手術兩類，本研究對比分析了腹腔鏡手術與開腹手術兩種術式的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2014年1月江蘇省宗仁卿紀念醫(yī)院收治的EMS患者112例，均經(jīng)臨床檢查確診為

EMS，均經(jīng)藥物治療無效，既往體格健康，除外合并糖尿病、高血壓以及心臟病等嚴重內科疾病者。患者自愿要求接受手術治療，且均無手術禁忌證。隨機分為腹腔鏡組和開腹組，各56例。腹腔鏡組年齡20～49歲，平均（34.3±2.3）歲；病程1～7年，平均（3.7±2.2）年；B超囊腫直徑1～12cm，平均（6.2±3.1）cm；臨床表現(xiàn)：5例不孕，24例痛經(jīng)，12例性交痛，6例月經(jīng)紊亂，14例慢性盆腔痛；ASRM病情分期：3例I期，15例Ⅱ期，27例Ⅲ期，11例Ⅳ期。開腹組年齡22～52歲，平均（34.9±2.5）歲；病程1～8年，平均（3.9±1.8）年；B超囊腫直徑1～15cm，平均（6.5±2.9）cm；臨床表現(xiàn)：3例不孕，26例痛經(jīng)，13例性交痛，7例月經(jīng)紊亂，15例慢性盆腔痛；ASRM病情分期：4例I期，15例Ⅱ期，24例Ⅲ期，13例Ⅳ期。2組年齡、病程、B超囊腫直徑、臨床表現(xiàn)及ASRM病情分期等差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 2組均于經(jīng)期后3～15d接受手術，合并不孕癥者于經(jīng)期后3～7d接受手術。術前均常規(guī)接受婦科超聲檢查及腫瘤系列標志物檢查，以排除惡性腫瘤，并明確囊腫的部位及大小。

1.2.2 手術方法

（1）腹腔鏡組：常規(guī)全身麻醉后，取頭低臀高位，并側傾30°左右。經(jīng)臍部上緣行一1cm大小的橫形切口，建立CO2氣腹，壓力為12～14mmHg。經(jīng)切口置入10mm Trocar鏡進行探查。觀察盆腹腔情況，明確無臟器異常及腸管粘連后，經(jīng)左右側腹部臍與髂上棘連線的中外側1/3處進行穿刺，注意避開腹壁血管。留置2個直徑為5mm的Trocar鏡，對于嚴重粘連或需要縫合者，可經(jīng)主刀側穿刺行第四孔，明確有無粘連及粘連情況。術中常規(guī)觀察子宮及其附件情況，明確病灶位置、大小、與周圍臟器組織的關系、有無粘連等，然后觀察腹膜、肝臟、大網(wǎng)膜以及腸管表面，明確有無異位灶。根據(jù)術中所見采用單極電凝去除腹膜表面等處的病灶。對于合并性交痛者、嚴重痛經(jīng)或者骶韌帶結節(jié)明顯者，實施雙側骶韌帶部分切除術；如果結構難以分辨則在雙側輸尿管插管以后將雙側骶韌帶鈍性分離然后再進行切除。對于不孕癥者，術中實施輸卵管美藍液通液試驗，明確輸卵管的通暢情況，并予以腹腔鏡下處理。

（2）開腹組：于全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下，經(jīng)下腹正中行縱行切口，全面觀察盆腔情況，然后分離盆腔粘連。對于病灶較小（＜0.5cm）者，常規(guī)應用電凝術破壞盆壁內散在的內膜異位結節(jié)，對于體積較大者，予以切除。對于單純性卵巢內異位癥囊腫，實施囊腫剝除術，并以2-0可吸收縫線進行縫合止血以及卵巢成形；對于囊腫較大者，現(xiàn)實施細針穿刺吸出囊液后，再剝除囊壁。如合并盆腔粘連，先行粘連松解術，以恢復正常解剖關系。對于癥狀嚴重、病程較長且無生育要求者，可根據(jù)患者的醫(yī)院實施子宮全切聯(lián)合雙附件切除術或者保留部分卵巢組織。

1.2.3 術后處理 術后均于經(jīng)期來潮當天服用孕三烯酮，2.5mg/次，1次/3d連續(xù)用藥3～6個月，定期接受血生化檢驗，如出現(xiàn)不良反應或肝功能異常則停藥。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計2組的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間術后鎮(zhèn)痛劑使用率及患病率，觀察痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛及月經(jīng)紊亂癥狀緩解情況。

1.4 隨訪指標 術后隨訪1年，統(tǒng)計2組不同分期患者的復發(fā)情況，評價標準[3]：（1）術后疼痛消失，但3個月后疼痛再現(xiàn)且疼痛逐步加重；（2）術后彩色多普勒超聲復查顯示有新病灶出現(xiàn)，卵巢內出現(xiàn)囊腫，且內部呈現(xiàn)均質光點回聲；（3）術后盆腔陽性體征顯著減輕或消失，但3個月后再現(xiàn)且達到甚至超過術前水平；（4）術后血漿CA125（可被單克隆抗體OC125結合的一種糖蛋白）水平降低后又復升，排除其他腫瘤。具有（2）、（3）、（4）中的任意一條即為復發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組圍手術期情況比較 腹腔鏡組的手術時間、術后肛門排氣時間與住院時間均顯著短于開腹組（P＜0.05），術中出血量少于對照組（P＜0.05），術后鎮(zhèn)痛劑使用率及患病率均顯著低于開腹組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組圍手術期情況比較

2.2 2組術后臨床癥狀緩解率比較 2組術后痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛及月經(jīng)紊亂緩解率差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 2組術后臨床癥狀緩解率比較[%（n）]

2.3 2組術后復發(fā)情況比較 2組的總復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組不同程度患者的復發(fā)率比較[%（n）]

3 討論

目前，臨床治療EMS的方法主要有藥物療法和手術療法兩類。常用藥物有孕三烯酮、丹那唑及醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑，雖然能夠有效抑制異位內膜所具有的周期性增殖，緩解疼痛，但對于病灶直徑在1cm以上者，難以經(jīng)藥物治療痊愈，需要接受手術治療。手術治療大體可分為開腹手術與腹腔鏡手術兩類，關于兩種術式的具體治療效果，目前尚缺乏統(tǒng)一定論[4]。

既往研究表明，保守性手術治療EMS的臨床癥狀緩解率可達59%～100%，而對于嚴重盆腔粘連以及的深部浸潤內膜異位癥Ⅲ、Ⅳ期患者，實施腹腔鏡手術對于術者的技術要求較高[5]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展與臨床經(jīng)驗的積累，在嚴格掌握腹腔鏡手術治療各分期EMS相對安全。本研究結果顯示，兩種術式對于患者的痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛及月經(jīng)紊亂等臨床癥狀的治療效果相當。EMS具有較高的術后復發(fā)率，如何預防或降低術后復發(fā)率是目前臨床研究的重點內容。臨床研究發(fā)現(xiàn)，EMS術后復發(fā)主要與患者的年齡、病情嚴重程度、手術范圍以及手術徹底性等有關[6]。本研究結果顯示，2組患者的重度（Ⅳ期）復發(fā)率均明顯高于輕、中度，證實病情越嚴重，術后復發(fā)率越高。本研究中，2組的年齡、病情分期基本一致，排除了年齡與病情的影響。研究結果顯示，2組輕度（I～Ⅱ期）及中度（Ⅲ）的術后復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義,主要是由于腹腔鏡手術集診斷與治療于一體，術中能夠準確評價疾病分期、確定病灶范圍，指導手術治療。同時，腹腔鏡具有放大功能，能夠清晰顯示微小病灶情況，并能夠準確、徹底地對病灶進行灼燒，并切斷部分神經(jīng)，最大限度地降低漏診以及殘留，提高手術精確度，不僅有利于提高治療效果，還可減少疼痛[7]。在腹腔鏡操作技術熟練及解剖關系掌握充分的情況下，應用腹腔鏡手術治療EMS創(chuàng)傷更小，更有利于術后恢復。且腹腔鏡手術在相對封閉的環(huán)境下應用專用器械操作，能夠避免腹腔臟器長時間暴露以及紗布、手套等體積較大器械對組織、血管的刺激，術中電凝止血以及凝切分離粘連，可避免結扎所致創(chuàng)傷及異物殘留，也有利于術后康復[8]。本研究結果亦顯示，腹腔鏡組的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間與住院時間均顯著少于開腹組，術后鎮(zhèn)痛劑使用率及患病率均顯著低于開腹組，與王彧等[9]報道一致。

綜上所述，腹腔鏡手術治療EMS在臨床癥狀緩解率方面與開腹手術相當，但手術創(chuàng)傷較開腹手術更小，手術時間更短，術后康復更快且患病率更低，對于重度患者的復發(fā)率更低，更具臨床應用優(yōu)勢。

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Objective To compare the clinical efficacy of laparoscopic surgery and open surgery for treatment of endometriosis (EMS). Methods 112 patients with EMS were collected, randomly divided into laparoscopic group and open group,56 cases in each group.The operation situation and treatment effect of the two groups were compared. Results The operative time, blood loss, postoperative flatus time, hospital stay, postoperative analgesic usage and prevalence of the laparoscopic group was significantly lower than the open group (P＜0.05); the clinical improvement rate of the two groups was no significant difference; the recurrence rate of laparoscopic group was 7.1%,was no significant difference with 16.1% in the open group. Conclusion Laparoscopic surgery in treatment of EMS have similar efficacy with open operation,and it has less trauma, faster recovery and low prevalence of other advantages, has the advantage of better clinical application.

Endometriosis;Laparoscopic operation; Open operation

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.002

江蘇 215300 江蘇省宗仁卿紀念醫(yī)院 （葛巖）