血液透析患者導管相關性血流感染發(fā)生率及危險因素分析

方衛(wèi)東 黃其鵬 任稱發(fā)

血液透析患者導管相關性血流感染發(fā)生率及危險因素分析

方衛(wèi)東 黃其鵬 任稱發(fā)

目的 探討血液透析患者導管相關性血流感染的菌群分布及相關危險因素。方法 回顧性分析以中心靜脈置管建立血管通路進行血液透析的患者298例，分析導管相關性血流感染的發(fā)生率、病原菌分布及相關危險因素。結果 在298例行中心靜脈置管行血液透析的患者中，發(fā)生導管相關血流感染47例(15.77%)，導管留置時間與導管相關性血流感染呈正相關(χ2=15.148，P=0.001)；糖尿病和狼瘡性腎炎患者感染率高于其他原發(fā)病患者。結論 導管相關血流感染病原菌分布以革蘭氏陽性菌為主；發(fā)生導管相關血流感染的危險因素與導管留置時間、置管位置、合并糖尿病和狼瘡性腎炎等有關。

血液透析；導管相關性血流感染；危險因素

在急、慢性腎衰竭患者的臨床治療中，血液透析是非常重要的一個治療方法，患者在進行血液透析時都要建立有效的血管通路[1]，這樣才能保證每次透析順利完成。在動靜脈內(nèi)瘺成熟前，往往需要采用中心靜脈留置導管進行透析，這樣就導致了導管感染的風險增加[2]，有可能加重病情、增加患者的負擔。本研究采用回顧性分析的方法對血液透析患者導管感染的病原菌及危險因素進行研究分析，現(xiàn)將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析贛州市人民醫(yī)院2012年1月～2013年12月以中心靜脈置管建立血管通路進行血液透析的患者298例，其中男177例，女121例，患者年齡34～79歲，平均年齡（60.9±11.7）歲；298例患者原發(fā)病主要包括：慢性腎小球腎炎122例，糖尿病51例，高血壓腎損害45例，急性腎功能衰竭40例，狼瘡性腎炎34例，梗阻性腎病6例。

1.2 病原學檢查測定 在對患者行抗感染藥物之前首先進行厭氧菌和需氧菌的培養(yǎng)以及，然后抽取雙份血培養(yǎng)，其中一份為外周靜脈取血10 mL，另一份則是血管內(nèi)導管取血10 mL，該環(huán)節(jié)需要特別注意的是對于取血的部位需要進行詳細的標記。并采用ATB全自動細菌鑒定儀對其進行鑒定。

1.3 相關血行感染判斷 患者如果出現(xiàn)了寒顫或發(fā)熱等全身中毒癥狀[3]，菌血癥，血培養(yǎng)分離出病原微生物，其中至少有1次結果顯示為陽性，此外再無其他明確的血行感染源，參照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)醫(yī)學專業(yè)委員會制定的關于血管內(nèi)導管相關感染預防方針為基準。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件加以分析，計量資料使用“x±s”表示，并應用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 導管相關性血流感染發(fā)生率 本次研究所選取的298例患者，共計有47例患者出現(xiàn)血行感染，感染率為15.77%。

2.2 病原菌分布 經(jīng)過資料整合發(fā)現(xiàn)，在47例血行感染患者中分離病原菌共計51例，其中革蘭陰性桿菌20株，占總病菌數(shù)的（39.22%），革蘭陽性球菌31株，占總病菌數(shù)的（60.78%）；其中革蘭陰性桿菌中以大腸埃希菌為主，革蘭陽性球菌中以金黃色葡萄球菌為主。

2.3 危險因素分析 統(tǒng)計數(shù)據(jù)提示血液透析患者導管相關性血流感染的危險因素有：導管留置時間長時血流感染發(fā)生率高；糖尿病腎病及狼瘡性腎炎患者的導管相關血流感染發(fā)病率高于其他原發(fā)病患者；股靜脈插管的感染率明顯高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈；此外也證實了導管相關性血流感染的發(fā)生與患者的年齡、性別并無直接的關聯(lián)。見表1。

表1 血液透析患者導管相關性血流感染危險因素示意表

3 討論

臨床上以中心靜脈置管作為維持性透析血管通路的患者占了相當?shù)谋壤鴮Ч芟嚓P性血流感染是常見并發(fā)癥，也是產(chǎn)生敗血癥并導致患者死亡的重要原因之一。從研究結果來看，導管相關血流感染率達到了15.77%(47/298)病原菌則大多數(shù)為革蘭氏陽性菌，其總數(shù)超過了60%，因此在等待病原微生物培養(yǎng)結果前的經(jīng)驗性治療中，抗菌藥物的選擇可以有一定的側(cè)重性，但還是應該遵守以病原學檢查為基準的原則，這樣就能在突發(fā)情況時對治療方案進行有效的調(diào)整。

本研究顯示，導管留置時間與導管相關血流感染呈正相關，留置時間在15 d以內(nèi)者，感染的發(fā)生率僅為10.34%，而導管留置時間>15 d者，導管相關性血流感染的發(fā)生率達20.92%，這與文獻[4]報道的相一致。其原因除了頻繁操作引發(fā)導管出口部位污染外，更重要的是因?qū)Ч苤萌牒螅谥行撵o脈導管外表面就會出現(xiàn)血液纖維蛋白所形成的纖維膜，從研究中來看纖維膜不僅是微生物良好的附著物，還可以保護其不會受到人體免疫系統(tǒng)的影響。

本研究提示股靜脈置管感染率高于頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈，股靜脈置管的感染風險高，推測其原因為腹股溝及會陰部位潮濕，置管部位不易保持清潔，且活動受限，尿糞污染的機會較多[5]。另一方面由于鎖骨下靜脈以及頸內(nèi)靜脈由于其直管部位活動受限較小以及清潔難度小，因此放置的時間相對較長。

本研究提示糖尿病腎病及狼瘡性腎炎患者導管相關血流感染發(fā)生率高于其他原發(fā)病患者。這與糖尿病患者糖代謝紊亂使免疫功能受損有關[6]；系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者自身免疫系統(tǒng)紊亂以及激素的應用均可導致防御功能降低，從而增加了感染的風險[7]。因此，對這二類患者我們應盡量減少使用中心靜脈置管作為血管通路。

綜上所述，血液透析患者導管相關性血流感染的危險因素主要是留置時間、插管部位和基礎疾病的不同。在臨床實踐中，應該給予特別的重視，才能降低導管相關性血流感染的發(fā)生率。

[1] 谷曉嵐,潘宜,陳文君,等.血液透析患者中心靜脈導管感染因素分析與對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(23):3663-3664.

[2] 魏澤慶,沈萍,陳云波,等.Mohnarin 2011年度報告:血流感染細菌構成及耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(24):5497-5502.

[3] 李義.血液透析中心靜脈置管并發(fā)癥及護理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志, 2015,47(3):368-369.

[4] 葉小慶.新生兒PICC導管相關性感染危險因素分析[J].吉林醫(yī)學, 2015,36(10):2139-2140.

[5] 鐘媛,萬獻堯.ICU內(nèi)革蘭陽性球菌血流感染預后危險因素分析[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學,2014,2(6):321-324,328.

[6] 王敏.ICU導管相關性血流感染危險因素分析及預防措施[J].當代護士（學術版）,2009,15(10):8-11.

[7] 張露,孫偉,華建武,等.維持性血液透析患者死亡原因分析[J].臨床薈萃,2014,29(12):1375-1378.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.011

江西 341000 贛州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 （方衛(wèi)東 黃其鵬 任稱發(fā)）