局部浸潤鎮痛的多模式鎮痛在全膝關節置換中的應用

劉金龍 夏武香 蔡婷婷 鐘茂林

局部浸潤鎮痛的多模式鎮痛在全膝關節置換中的應用

劉金龍 夏武香 蔡婷婷 鐘茂林

目的 探討局部浸潤鎮痛的多模式鎮痛在全膝關節置換術中的臨床應用價值。方法 收集行全膝關節置換的67例患者臨床資料進行整理分析，所有患者均在腰硬聯合麻醉下進行置換術，根據鎮痛方式不同分為多模式局部浸潤鎮痛（實驗組，39例）和術后自控靜脈鎮痛泵組（對照組，28例）。觀察對比2組在術后6h、12h、24h、48h、72h疼痛VAS評分、術后前3天股四頭肌肌力、膝關節活動度以及鎮痛相關不良事件發生情況。結果 實驗組在術后各時間點的疼痛VAS評分均小于對照組，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6h、12h2組在股四頭肌肌力比較無差異無統計學意義；術后24h、48h、72h實驗組股四頭肌肌力均高于對照組（P＜0.05）；術后各時間點實驗組膝關節活動度均明顯高于對照組（P＜0.05）；實驗組鎮痛不良反應發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。結論 對于全膝關節置換術患者采用局部浸潤鎮痛的多模式鎮痛臨床效果肯定，有利于術后關節功能的恢復。

局部浸潤鎮痛；多模式鎮痛；全膝關節置換；臨床應用

全膝關節置換術（TKA）是膝關節非感染性疾病終末期最佳的治療手段，該方法可有效緩解關節疼痛，改善患者日后的生活質量和生活能力，但TKA術后的疼痛較難忍受，疼痛會持續數周甚至數月，因而做好全膝關節置換圍手術期鎮痛是目前臨床重點關注問題[1]。目前多模式鎮痛在臨床上得到使用，并取得了顯著療效，該模式不但可以減輕患者的疼痛，而且可使患者膝關節功能得到盡早鍛煉和恢復，中遠期療效尤為顯著。本研究將局部浸潤鎮痛的多模式鎮痛應用于全膝關節置換中的鎮痛效果遠遠優于術后自控靜脈鎮痛泵的鎮痛效果，為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集贛南醫學院第一附屬醫院在2012年1月～2015年12月收治的并行全膝關節置換術的67例患者作為研究對象，ASAI～Ⅱ級，所有患者均采用腰硬聯合麻醉，在本院倫理委員會討論后批準下進行，被研究者對試驗及治療方案知情同意，排除精神性疾病、腰部脊椎畸形、嚴重心肝腎功能不全、血液系統疾病、對本研究所用的鎮痛藥物過敏者。其中男29例，女38例，年齡54～78歲，平均年齡（66.0±7.21）歲。依據鎮痛模式不同分為多模式局部浸潤鎮痛組（實驗組，39例）和術后自控靜脈鎮痛泵組（對照組，28例），2組患者在基本資料方面差異無統計學意義，可進行對比。

1.2 鎮痛方法 實驗組術前口服塞來昔布200mg，2次/d，手術當天行腰叢神經阻滯并置管，利于術后鎮痛，術中采用雞尾酒式藥物局部浸潤膝關節周圍，主要鎮痛藥物有羅哌卡因75mg+嗎啡5mg+利多卡因200mg+美洛昔康15mg，加入0.9%氯化鈉注射液100mL中，在植入人工膝關節前后注射到關節腔及關節周圍，術后0.2%羅哌卡因行連續腰叢神經阻滯，0.4mL/kg，維持量5mL/h，自控劑量2mL/15min,持續使用48h，術后6h塞來昔布200mg口服，2次/d，連用3d。對照組采用2μg/kg舒芬太尼+氟比洛芬酯100mg靜脈自控鎮痛泵，持續使用48h。

1.3 觀察指標 觀察對比2組在術后6h、12h、24h、48h、72h疼痛VAS評分、術后前3天股四頭肌肌力、膝關節活動度以及鎮痛相關不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 所用數據采用SPSS18.0軟件進行處理分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組在術后6h、12h、24h、48h、72h疼痛VAS評分對比 實驗組在術后各時間點的疼痛VAS評分均小于對照組，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組各時間點疼痛VAS評分比較（x±s）

2.2 2組術后前3天股四頭肌肌力對比 術后6h、12h2組在股四頭肌肌力比較差異無統計學意義；術后24h、48h、72h實驗組股四頭肌肌力均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術后前3天股四頭肌肌力比較（x±s）

2.3 2組術后前3天膝關節活動度對比 術后各時間點實驗組膝關節活動度均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組術后前3天膝關節活動度對比（x±s）

2.4 對比2組鎮痛相關不良反應發生情況 實驗組僅出現2例惡心、1例置管脫落不良事件發生，其發生率為7.69%，對照組4例惡心、1例嘔吐、2例嗜睡，發生率為25%，2組比較差異有統計學意義（χ2=3.845，P＜0.05）。

3 討論

全膝關節置換術多見于中老年患者，因年齡限制、機體各項機能下降，低于外界有害刺激能力減退，全膝關節置換術后主張早期肢體功能鍛煉和康復治療，但因全膝關節置換術創傷大，術后疼痛較為劇烈，難以忍受，嚴重影響患者術后早期功能訓練，延誤患者預后及日后生活質量，因此，有效術后鎮痛勢在必行，臨床上全膝關節置換術后鎮痛方法有多種，如靜脈鎮痛、硬膜外鎮痛、腰叢神經阻滯、局部浸潤鎮痛等[2]。但術后常應用抗凝藥物預防下肢血栓的發生，從而影響了硬膜外鎮痛的應用效果，其他鎮痛方式在鎮痛效果上各有優勢和劣勢。有相關文獻報道[3]，全膝關節置換術病人疼痛是臨床上術后最常見的主訴，能否早期進行肢體功能康復訓練與疼痛程度密切相關，目前臨床醫學界都將研究重點放在關節置換術后疼痛緩解的治療方法上。有效的鎮痛可減少患者因疼痛所產生的應激反應，可防控鎮痛不良事件的發生率，盡早進行膝關節功能康復訓練，促進關節功能盡早恢復，改善預后，因此，有效的術后鎮痛對全膝關節置換術后早期功能康復訓練至關重要。

術后疼痛的產生主要是因手術創傷造成的神經系統對痛覺敏感性增加，激發機體炎性介質釋放和聚集，使痛覺傳導系統發生易化現象，進而增加了手術區域的疼痛程度，因此，針對術后疼痛的產生機制應選擇能夠降低神經系統興奮性以及手術區域對疼痛刺激的敏感性的鎮痛方法和藥物[4]。早期鎮痛干預不但可有效阻止刺激引發的疼痛，還可有效防控炎性介質的釋放，進而降低疼痛刺激造成的應激反應[5]。目前臨床上對全膝關節置換術常采用多模式鎮痛進行干預治療，該模式采用多種藥物、多種鎮痛方法、不同作用方式及部位相結合發揮最大限度的鎮痛效果。局部浸潤鎮痛又稱之為雞尾酒法，是一種比較新型的鎮痛方法，該方法是患者在關節置換過程中將多種鎮痛藥物所致的混合液（包括阿片類藥物、局麻藥、非甾體類抗炎藥物等）注入到關節腔及關節周圍，從而發揮鎮痛作用[6-8]。

本研究通過術前口服塞來昔布200mg，術中采用雞尾酒式藥物（包括羅哌卡因75mg+嗎啡5mg+利多卡因200mg+美洛昔康15mg）局部浸潤膝關節周圍，術后0.2%羅哌卡因行連續腰叢神經阻滯聯合塞來昔布200mg口服鎮痛，這種多模式下局部浸潤鎮痛方法與采用2μg/kg舒芬太尼+氟比洛芬酯100mg靜脈自控鎮痛進行比對發現，多模式下局部浸潤鎮痛可有效降低術后VAS評分，可顯著提高術后膝關節活動度和股四頭肌肌力，且鎮痛后出現惡心、嘔吐、嗜睡、便秘等不良事件發生率較低，本研究采用低濃度羅哌卡因，可有效減少術后肌無力的發生。

綜上所述，全膝關節置換術后，采用雞尾酒式局部浸潤鎮痛方法聯合低濃度局麻藥的腰叢神經阻滯鎮痛，再結合非甾體類抗炎藥物鎮痛的多模式鎮痛方法，在提高鎮痛效果的同時也防控了鎮痛相關并發癥，有利于術后關節功能的恢復。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.26.041

江西 341000 贛南醫學院第一附屬醫院麻醉科 （劉金龍 夏武香 蔡婷婷 鐘茂林）