嚴重膿毒癥凝血功能障礙早期抗凝臨床分析

曹成偉

嚴重膿毒癥凝血功能障礙早期抗凝臨床分析

曹成偉

目的 探討嚴重膿毒癥在凝功能障礙早期抗凝治療上給予臨床分析。方法 選取52例嚴重膿毒癥患者，對照組應用常規方法行膿毒癥治療，觀察組在常規治療基礎上加用小劑量普通肝素。結果 對照組和觀察組在治療第1天和第7天PT、APTT、PLT比較差異無統計學意義。2組治療第7天TXB2、APACHEII評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 對于嚴重膿毒癥患者早期應用小劑量肝素能影響到患者的APACHEII(急性生理與慢性健康評分及血栓烷素TXB2的值，對判斷膿毒癥患者預后有著一定價值。

嚴重膿毒癥；凝血功能；小劑量肝素

在危重癥醫學中膿毒癥是臨床中常見的疾病。由感染引發的全身炎癥反應綜合征為膿毒癥,如果伴有急性臟器功能損害的即嚴重膿毒癥，它發展迅速、死亡率高[1]。發病時全身的炎癥反應和凝血功能異常與疾病的嚴重程度成正比，因此對嚴重膿毒癥患者早期有必要進行抗凝治療[2]。本文以嚴重膿毒癥在凝血功能障礙早期抗凝治療上給予臨床分析，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省漯河市第二人民醫院2013年6月～2014年6月52例在重癥監護室住院治療的嚴重膿毒癥患者，隨機分為對照組和觀察組，各26例。所有入選病例均獲得患者或家屬知情同意。其中男31例,女21例,年齡26～73歲,平均年齡(58.24±11.42)歲。重癥肺炎12例,大手術后11例,感染性休克9例,心肺復蘇術后5例,創傷5例,病理產科3例,中毒3例，化膿性關節炎2例,泌尿系感染2例。

1.2 方法 對照組患者入院后，在積極治療基礎疾病上，采取容量復蘇、糾正水、電解質紊亂及酸堿平衡、控制血糖、抑酸保護胃黏膜、重要臟器支持等基礎治療行膿毒癥治療；觀察組在以上基礎上入院當天加用小劑量普通肝素鈉(常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準字H32022088)（12500U/支）[3]，采取微量泵靜脈持續泵入，速度5U/（kg·h），給藥1周。治療過程中注意觀察患者是否出現低凝狀態或有出血傾向的癥狀，予小劑量魚精蛋白靜脈注射中和抗凝作用。檢測入院第1、7天空腹采集2組患者外周靜脈血，檢測凝血酶原時間(PT)、凝血活酶時間(APTT)、血小板計數(PLT)、血栓烷素（TXB2)等凝血功能指標及對APACHEII評分。目前ICU用來對疾病嚴重程度評估及預后判斷的指標常用APACHEII評分，評分越高，病情越重［4］。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組在治療第1天、第7天PT、APTT、PLT比較 2組在治療第1天、第7天PT、APTT、PLT比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組在治療第1天、第7天PT、APTT、PLT比較（x±s）

2.2 2組治療第1天、第7天TXB2、APACHEII評分比較2組治療后第7天TXB2、APACHEII評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療第1天、第7天TXB2、APACHEII評分比較（x±s）

3 討論

膿毒癥的發生是由炎癥、凝血和纖維蛋白溶解共同作用的結果。機體的凝血功能紊亂存在以下4個主要機制:(1)血液內血小板的活化和纖維蛋白原因凝血酶轉化的纖維蛋白；(2)全身生理性抗凝血機制受到破壞(如蛋白C抗凝系統和組織因子通路抑制系統）；(3)纖溶酶原活化抑制因子-1介導的纖溶系統被關閉；(41)自身炎癥反應激活外源性凝血。機體當發生膿毒癥時，機體的血管內皮細胞會因細菌及其內毒素通過炎癥反應而造成傷害，由此激活各種細胞因子、凝血因子、血管活性物質等的釋放，使血小板活化、凝聚。由此而使TXB2和細胞因子大量的釋放，導致組織缺血、缺氧和微血栓形成，損傷血管內皮，纖溶系統、抗凝系統受到抑制，微循環發生障礙最終發展為膿毒癥休克[5]。Aoki等［6］認為，DIC患者血漿蛋白C（PC）的濃度經肝素治療后較治療前顯著升高，且無嚴重并發癥。在本次調查中，觀察組患者血栓烷素TXB2在治療第7天顯著低于第1天；同樣在治療后7天，早期應用肝素治療的患者在血栓烷素TXB2顯著低于對照組（均P＜0.05）。一般認為在膿毒癥和膿毒癥性休克中凝血異常較為常見，是疾病預后不良的標志，可能會進展到DIC期。但是有研究發現在非嚴重膿毒癥患者中也存在有凝血功能異常，所以在膿毒癥早期時就應該給予抗凝治療。肝素輔助因子Ⅱ和抗凝血酶Ⅲ能將血漿中的抗凝蛋白結合，從而使其活性增強。指南[3]中指出在膿毒癥應盡早小劑量使用肝素、低分子肝素治療，但臨床上患者往往還帶有其它并發癥，例如應激性潰瘍或大手術后從而限制了肝素臨床使用[7]，這還需要具體病例定制更詳細的方案。APACHEⅡ評分與患者死亡率存在的正相關關系已經被廣泛證實，其分值越高者其預后越差，死亡風險越大[8-9]。

綜上所述,膿毒癥致死的重要原因之一就是凝血功能的紊亂，凝血系統的激活和炎性反應相互促進、相互影響,共同形成了膿毒癥的病理生理過程。在本次調查中，對于嚴重膿毒癥患者早期應用小劑量肝素能影響到患者的APACHEII評分及血栓烷素TXB2的值，對判斷膿毒癥患者預后也有著一定價值，臨床上值得推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.26.038

河南 462000 河南省漯河市第二人民醫院ICU（曹成偉）