神經外科手術后顱內感染常見問題處理

丁舫

神經外科手術后顱內感染常見問題處理

丁舫

目的 研究神經外科手術后顱內感染的常見問題以及處理措施。方法 將16例接受顱內開顱手術并出現感染的患者作為研究對象。結果 經過單因素條件回歸分析后，得到的結果為：患者手術的時間較長、在術后出現了腦脊液的泄漏、手術中出現開放性乳突氣房、使用人工硬膜以及吸收性明膠海綿的適應、腦室外引流等都是顱內感染問題出現的主要原因。多因素條件回歸分析得知：術中實施開放乳突氣房、人工硬膜的使用以及術后腦脊液的泄漏現象是造成并發顱內感染的獨立性危險因素；16例患者在實施綜合治療后結果為14例治愈，顯效1例，1例無效。結論 在神經外科手術中實施顱內手術除非在不得已的情況下，避免實施乳突打開、人工硬膜的使用；同時要對手術的切口加強管理，降低腦脊液的泄漏，以上措施是防止顱內感染出現的關鍵性措施。在出現顱內感染后，要及時采取綜合性的治療措施。

神經外科手術；顱內感染；常見問題；處理對策

顱內環境在供血豐富、堅硬顱骨以及血腦屏障的保護下和機體的其他組織對比，并不容易出現顱內感染，顱內感染發生率一般在1%～7%[1-2]。近些年來，隨著手術環境的改善、消毒技術的提升、抗生素的有效利用，有效降低了顱內感染的發生率，但是顱內感染仍舊是神經外科手術中常見的并發癥之一，一旦出現感染，由于顱腦解剖結構自身的特點，在臨床上并不存在特別的治療方法，因而治療較為困難，導致了較高的死亡以及殘疾率。本次研究將16例接受顱內開顱手術并出現感染的患者作為研究對象,對出現感染的原因進行分析，并提出應對感染的主要措施，總結護理的最終效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇上海市第八人民醫院2014年6月～2015年6月接收和治療的16例接受顱內開顱手術并出現感染的患者作為研究對象。其中男10例，女6例，年齡18～73歲，平均年齡（39.6±2.5）歲，其中小于30歲3例，30～50歲12例，大于50歲1例。

1.2 判定標準 觀察患者在手術后的具體表現和特征，詢問其是否出現莫名的頭疼、頭部發熱和頸項強直等問題[3]，在CSF檢查中，詳細檢查患者的以下指標：白細胞的數量是否高于0.01×109/L；多核白細胞在總體細胞數量中是否占到了一半以上；外周血液白細胞是否高于10.0×109/L。對細胞的培養過程中，是否出現了陽性結果進行檢查，糖定量是否出現低于2.25 mmol/L情況，蛋白定量是否存在高于0.45 g/L的現象。

1.3 治療方法 患者被確診為顱內感染后，需要即刻送去實施腦脊液培養并實施藥物敏感試驗。在細菌培養結果尚未得到前，依據美國感染性疾病協會所推出的治療方案實施治療，采用可以實現透過血腦屏障的抗生素治療，抗生素藥劑的主要成分為：100 mL的0.9%氯化鈉注射液聯合4 g頭孢曲松鈉，1次/d，250 mL的0.9%氯化鈉注射液在其中加入2 g萬古霉素，2次/d，實施靜脈滴注，在腦脊液細菌培養結果出來后，對敏感性的抗生素進行更換。并同時給予腰大池置管引流和鞘內抗生素等實現對癥治療。術后將患者搬運到病床上，注意動作要輕柔，重點保護患者的頭部；對患者的引流管和輸液管路進行良好的保護；密切測量患者的血壓、脈搏、固定管路和引流袋等；嚴格遵照醫囑，主動向醫生了解關于觀察的特殊癥狀和注意事項等。患者在手術中為全麻，因此要保證患者的體位為去枕平臥4～6 h，頭部偏向一側，避免出現嘔吐造成窒息；每小時為患者測量1次血壓、呼吸和脈搏，密切觀察患者的傷口有無滲血和滲液現象，保持引流管的通常，按照醫囑合理調節輸液低速。

1.4 療效評價標準 治愈：感染癥狀全部消失，每1項檢查指標恢復到正常；顯效：患者感染情況好轉，但每項指標的檢查沒有達到正常標準；無效：感染癥狀不存在任何變化，且患者的病情加重惡化。

1.5 統計學方法 依據各個變量的賦值對數據庫進行建立。采用SPSS 20.0統計學軟件進行處理，并對相關變量實施單因素的Logistic實施回歸性分析，隨后在根據單因素的分析結果，選擇可能性的具有意義的變量實施Logistic實施多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果分析 在對本次研究中的所有患者實施藥物治療中，沒有發生過敏情況，所有患者均接受了臨床治療，其中，14例患者得到治愈，治愈率為87.5%，顯效1例，無效1例。見表1。

表1 治療效果分析（n）

2.2 單因素Logistic回歸分析 在單因素回歸分析后，腦室外引流、手術持續時間、術中明膠海綿、人工硬膜的使用、術中乳突氣房開放、術后腦脊液泄漏和生物膠等七種因素是造成顱內感染的主要危險因素。見表2。

表2 顱內手術并發顱內感染的單因素分析結果

2.3 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析即興篩選后，實現顱內感染影響因素的Logistic回歸模型分析，隨后實施逐步篩選。結果得知，手術中乳突氣房的開放、人工硬膜的使用以及術后腦脊液的泄漏是并發出現顱內感染的獨立危險因素。

3 討論

3.1 發生顱內感染的原因分析 我國的相關報道中指出，在顱腦手術后造成其感染的因素有十多種[4-5]。尤其是在顱窩手術中。相關原則認為其存在較高的感染率主要是因為特殊的解剖結構造成的，后顱窩的手術中對枕骨的磷部進行了切除，肌層以及硬膜之間十分容易形成腔隙，造成腦脊液的存留，并且由于枕大池的出現，十分容易產生腦脊液泄漏現象，進而成為顱內感染的潛在性危險。本次研究中對幾種較為常見的引起顱內感染的因素進行了分析，發現術中乳突的氣房開放、手術中應用人工硬膜還有手術后的腦脊液泄漏是造成并發顱內感染的獨立性危險因素。手術中乳突氣房的開放，即便已經實施了積極、恰當的處理，但手術從清潔轉為污染，對感染的幾率進行了提升。術后腦脊液出現泄漏，不管是切口的泄漏還是引流管的泄漏，造成了顱內和顱外的溝通，引起病原的逆行進入，造成了顱內感染的發生，在腦部搏動傷口外部，腦脊液會在顱內形成倒吸，泄漏時間更加長，感染幾率也越高。本次研究中的1例死亡患者，為器官切開患者，同時存在肺部感染和腦脊液的泄漏。經過痰培養，結果為銅綠單細胞桿菌和腦脊液的培養結果保持一致，為腦脊液泄漏途徑感染。

在朱青峰等人的研究中得知，手術中對對人工硬膜進行使用，同樣是造成顱內感染的獨立性危險因素，該因素的出現可能是由于人工硬膜本身對機體來講是一種異物，在人體中放置十分容易出現炎癥反應，并且細菌一旦粘附在生物膜上，抗生素就很難再對其產生作用[6-7]。在相關報道中指出1例后顱窩手術置入人工硬膜后，患者并發顱內感染，在多次對抗生素進行調整但仍舊反復發作，最后通過再次手術將人工硬膜取出后，感染才實現了有效控制[8]。本次研究中有5例患者在手術中使用了人工硬膜，但是在腰大池以及敏感抗生素治療后均得到了有效控制。

3.2 預防和治療 由于手術中的感染因素較多，因此在手術中要充分保證手術處于無菌環境，最大程度避免乳突氣房的打開，實現局部腦脊液泄漏現象的減少，實施和強化引流管的無菌管理，盡量減少腦室置引流管的時間，盡量不使用人工硬膜，必要情況下可以以患者自身的筋膜進行替代。在出現感染后，及時采取治療措施，實施腰椎置留管的引流，降低顱壓，實現對炎性腦脊液的及時引流，排除顱內的細菌、毒素以及炎性介質；采取持續性的引流，減少由于蛛網膜的粘連引起的感染，減少交通性腦積水的出現；實施腰大池引流，減少切口處的腦脊液泄漏，保證切口處于干燥狀態，有效促進傷口的愈合。

綜上所述，在神經外科手術中實施顱內手術除非在不得已的情況下，避免實施乳突打開、人工硬膜的使用；同時要對手術的切口加強管理，降低腦脊液的泄漏，以上措施是防止顱內感染出現的關鍵性措施。在出現顱內感染后，要及時采取綜合性的治療措施。

[1] 宗緒毅,崔勇.神經外科手術后顱內感染常見問題處理[J].中國醫刊,2011,46（10）:86-88.

[2] 陳沖.神經外科手術后顱內感染17例臨床分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志,2015（18）:3725，3727.

[3] 趙新亮,申長虹,甄自剛.神經外科術后顱內感染的臨床研究[J].中華醫院感染學雜志,2006,12(3):277-280.

[4] 李瑞龍,郝解賀.開顱術后顱內感染相關危險因素分析[J].山西醫科大學學報,2011,42(6):510-513.

[5] 徐波,李維平.美羅培南治療神經外科手術后顱內感染病例分析[J].中國醫院藥學雜志,2010,30(1):62-63.

[6] 朱青峰,陳海龍,王國芳,等.后顱窩手術后并發顱內感染危險因素分析及防治措施[J].解放軍醫藥雜志,2012,24(9):23-25.

[7] 俞美定,周仁菊,朱艷.神經外科患者術后顱內感染的護理[J].護士進修雜志,2013,28(13):1233-1234.

[8] 徐明,史中華,陳光強，等.神經外科幕上手術術后顱內感染的發生率及危險因素調查[J].中華神經外科雜志,2014,30(12):1249-1252.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.20.051

上海 200235上海市第八人民醫院神經外科（丁舫）