消化內科老年急性腹痛患者180例診治分析

劉為 段金雨 楊志平

消化內科老年急性腹痛患者180例診治分析

劉為 段金雨 楊志平

目的 探討消化內科老年急性腹痛的臨床特點及病因，提高對老年急性腹痛的認識及診斷水平，減少患者的痛苦，提高醫療服務質量。方法 回顧性分析180例老年急性腹痛待查的病例資料。結果 老年患者急性腹痛的疾病最常見的為胃、十二指腸炎，其次依次為消化道潰瘍、急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊炎或膽囊結石、腸梗阻、消化道腫瘤、感染性腹瀉、主動脈瘤、心肌梗死等疾病。結論 老年急性腹痛患者的病因復雜，病情急,臨床癥狀和體征不典型，消化內科醫生應掌握引起老年患者急性腹痛的常見疾病及病癥特點，并且診斷思路一定不能僅局限于消化系統疾病，提供正確的診治，提高醫療服務水平。

消化內科；老年人；急性腹痛；診治分析

我國是世界上60歲以上人口最多的國家，近年社會老年化進程逐漸加快，因此老年急性腹痛患者越來越多，成為消化內科常見的就診群體。老年人自身的生理特點及伴隨的基礎疾病多，使相當一部分急性腹痛的臨床表現不典型，這也給我們確診帶來了更大的困難。因此，本文對180例以急性腹痛為主訴收住消化內科的老年患者病例資料進行回顧 性總結分析，以提高對老年急性腹痛的認識及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北華大學附屬醫院2014年9月～2015年9月期間以急性腹痛為主訴收住入消化內科的180例老年患者，其中男77例，女103例，男女比例為1∶1.34，年齡60～90歲，平均年齡（77.6±14.3）歲，病程2 h～7 d。伴隨基礎疾病冠心病、動脈粥樣硬化、心房纖顫、偶發期前收縮等心臟病病史者69例，高血壓病史50例，糖尿病病史者31例，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、支氣管哮喘等肺部疾病病史者21例，腔隙性腦梗死、缺血性腦病等神經系統疾病病史17例，類風濕性關節炎病史3例，手術史者8例（其中腹部手術史6例，腦手術史1例，心臟支架置入術史1例）。

1.2 伴隨癥狀 180例急性腹痛患者中：伴惡心嘔吐34例，伴腹瀉27例，伴發熱14例，伴腹脹10例，伴反酸5例，伴黃疸5例，伴黑便2例，伴便秘1例。患者的最終診斷均依據其病史、癥狀、體征、實驗室檢查和相關輔助檢查。

1.3 診療計劃 入院后均詳細詢問病史及體格檢查，常規行血尿便常規、血生化、心電圖檢查；根據患者具體情況選擇性檢查血尿淀粉酶學、心肌酶、胸腹部X線、腹部CT、胃鏡、腸鏡及病理等檢查（其中4例拒絕相關檢查，不能確診）。患者的最終診斷均依據其病史、癥狀、體征、實驗室檢查和相關輔助檢查。

2 結果

2.1 引起老年患者急性腹痛最常見的疾病為胃、十二指腸炎，其次為消化道潰瘍，急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊炎或膽囊結石、腸梗阻、消化道腫瘤亦占有很大的比例，此外少見的為感染性腹瀉、主動脈瘤、心肌梗死等疾病。見表1。

表1 180例老年急性腹痛患者的診斷（n）

2.2 轉歸 176例患者明確診斷后，心肌梗死及心肌缺血的患者立刻轉入循環內科，經綜合治療后癥狀緩解；急性闌尾炎并穿孔、胃潰瘍穿孔患者轉入普外科緊急手術治療后，癥狀緩解；消化道腫瘤患者部分轉入普外科、腫瘤科相應科室進一步治療；2例主動脈瘤患者，其中1例死亡，1例要求轉上級醫院；左輸尿管結石患者，立刻請泌尿外科會診，予以轉科行手術治療，糖尿病酮癥患者予以轉內分泌科進一步診治。154例患者均在本科室保守治療，予以灌腸、抗炎、止酸、補液、對癥治療后，癥狀緩解出院；4例拒絕胃腸鏡等檢查，致不能確診，予以對癥治療癥狀緩解出院。

3 討論

急性腹痛[1-2]是指發生于1周內，由各種原因引起得腹腔內外臟器病變而導致的腹部疼痛。急性腹痛的特點是起病急驟、病因復雜，病情嚴重程度不一。有些急性腹痛診治不及時會造成嚴重后果，甚至危及生命。老年人由于身體各器官的退化、對疼痛的反應下降等情況，當以急性腹痛就診時，病情往往比患者表現的程度越重，加之老年人身體耐受能力及抵抗力的下降，病情變化越快，越易危及患者的生命。有資料表明老年腹痛患者就診，達50%的患者需要接受住院治療，30%～40%的患者最終接受手術治療；近40%的急腹癥老年患者被誤診，其中10%最終死亡[3]。這意味著老年急性腹痛患者及時正確的診斷及治療的需求更為迫切。

急性腹痛不僅見于內科常見的疾病，而且在外科、婦產科等疾病中也很常見。而內科急腹癥腹痛發生前往往先有發熱、嘔吐等癥狀。外科急腹癥常常以急性腹痛為首發癥狀，而后出現惡心、嘔吐、發熱等伴隨癥狀，并且外科急腹癥腹膜刺激征常為陽性。但對于老年患者，其應激功能減低，疼痛敏感度降低，對疾病的診斷造成了一定的困難。如本資料中確診為急性闌尾炎并穿孔、消化道穿孔的患者，體溫不高，查體時無明顯腹膜刺激征，麥氏點無壓痛及反跳痛，癥狀極不典型，輔助檢查血常規中白細胞不高，中性粒細胞百分率輕度增高。再如左輸尿管結石的患者表現為上腹痛，無血尿，腎區叩擊痛始終陰性，提檢泌尿系彩超提示左輸尿管結石，予以轉科治療。因此這就要求臨床醫生注意并區別老年人急性腹痛時腹部體征的特點，避免判斷失誤而耽誤患者的病情，盡快完善檢查，不要因為老年患者無體征而不予考慮相關疾病。

急性腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，不僅見于消化系統疾病，而且在其它系統疾病如循環系統、血液系統、內分泌系統等疾病中也經常出現。譬如有過敏性紫癜、糖尿病酮癥等以上腹痛為首發癥狀的資料報道，也有心肌梗死、心肌缺血等上腹痛為首發癥狀的資料報道。資料顯示[4]我國約有1/3～1/4的急性心肌梗死患者癥狀不典型，而是以消化系統表現就診，極易被認為是消化系統疾病，主要因為是心肌組織急性壞死后直接刺激迷走神經或者心排血量降低引起灌注不足間接影響迷走神經，從而誘發消化道癥狀。本文180例患者中3例患者就以急性上腹痛為首發癥狀并且為唯一癥狀就診于消化內科門診，最終確診為心肌梗死或心肌缺血；1例患者因上腹痛伴惡心、嘔吐癥狀就診，入院后急查血常規、腎功、離子、血糖、血淀粉酶、心肌三項、尿常規，結果血糖23.86 mmol/L，尿糖（3+），請內分泌科會診，考慮糖尿病酮癥，予以轉科進一步診治。臨床上患者有急性腹痛伴惡心、嘔吐時不僅要考慮急性膽囊炎、急性胰腺炎等消化道疾病，還要注意考慮糖尿病酮癥酸中毒的可能性，盡早復查血糖、尿糖，以便及時診治[5-6]。因此當老年患者以急性腹痛就診時，他們大部分會認為是胃腸道疾病引起的而首先就診于消化內科。這就要求消化內科醫師詳細的詢問病史及體格檢查，不僅要掌握引起老年患者急性腹痛的常見疾病，還要了解本地區老年急性腹痛患者的病癥特點，才能正確及時的診斷與治療，從而達到滿意的治療效果，減少患者的痛苦。尤其是像急性心肌梗死、主動脈瘤、缺血性腸病等病情惡化快的腹痛患者就診時，更要求消化內科醫生具有豐富的臨床經驗，盡可能排除其它疾病，行針對性檢查。本文資料顯示引起老年急性腹痛最常見的前三種疾病依次為胃、十二指腸炎、消化道潰瘍、急性胃腸炎；同時也顯示以急性腹痛為首發癥狀就診的消化道腫瘤患者占6.67%。這就與許多臨床醫生“想當然”的認為消化道腫瘤患者的慢性腹痛史相反。其實，老年人一直就是消化道腫瘤好發的人群，特別是對有高危因素的患者，應定期行胃腸鏡檢查，以利于早期發現消化道腫瘤[7]。當腫瘤患者出現急性腹痛癥狀大多數是腫瘤的晚期癥狀[8]。因此在老年急性腹痛中，臨床醫生應樹立消化道腫瘤的意識，經對癥治療癥狀緩解后，必須完善相關輔助檢查以明確診斷，以免病情進一步惡化危及患者生命。

總之，老年急性腹痛患者的病因復雜，病情急，臨床癥狀不典型，缺乏特異性，加上老年人的免疫力下降、敏感性降低等生理特點，使病情變化快，診斷更加困難。這些更需引起消化內科醫生的關注，接診時首先應考慮引起老年患者急性腹痛的常見疾病及病癥特點，并且診斷思路一定不能僅局限于消化系統疾病，應考慮到消化系統以外疾病的可能，并應詳細的詢問病史及體格檢查，盡快完善相關檢查，盡可能準確的判斷，及早治療。同時消化內科醫生在平時臨床工作中養成良好的臨床思維，不斷積累臨床經驗，開闊思路，日后做到舉一反三，減少誤診，降低患者的痛苦，提高醫療服務質量。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.20.018

吉林 132000 吉林省吉林市北華大學 （劉為） 吉林市北華大學附屬醫院（段金雨） 北華大學附屬醫院（楊志平）

楊志平 E-mail：yangzhiping1111@sina.com