早期腹腔鏡膽囊切除治療輕癥急癥膽源性胰腺炎的療效觀察

董德福 梁建偉 何若沖

早期腹腔鏡膽囊切除治療輕癥急癥膽源性胰腺炎的療效觀察

董德福 梁建偉 何若沖

目的 通過比較輕癥膽源性胰腺炎患者經不同時間行腹腔鏡膽囊切除術治療后的臨床表現，觀察早期行LC對輕癥急性膽源性胰腺炎患者的療效影響。方法 選取65例輕癥急性膽源性胰腺炎患者，根據其不同手術時間，將其分成實驗組和對照組。實驗組為早期手術組（72 h內）共29例，對照組為延期手術組（炎癥控制后2～3個月，無膽囊炎或胰腺炎的發作）共36例，比較觀察這2組患者手術所需時間、術后并發癥（主要包含肺部感染、應激性潰瘍、呼吸窘迫綜合征）、術后肛門排氣時間、總住院時間、總住院費用及術后病情復發情況。結果 實驗組患者早期行LC在手術所需時間、術后并發癥、術后肛門排氣時間及術后病情復發情況與對照組差異無統計學意義，在總住院時間和總住院費用方面差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 輕癥急性膽源性胰腺炎早期(72 h內)行LC是安全可行的,可以有效降低住院費用,縮短住院時間,并減小患者在等待手術過程中所帶來的胰腺炎復發隱患。

腹腔鏡；膽囊切除術；輕癥急性膽源性胰腺炎

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究共收錄山西大醫院普通外科2012年3月～2015年3月間收治的經LC治療的MABP的患者65例，其中早期行LC治療（72 h內）患者29例，男18例，女11例，年齡38～67歲，原發病中包括膽囊結石患者16例，膽囊結石合并膽總管結石患者9例，膽總管結石患者4例；延期行LC治療（炎癥控制后2～3個月，無膽囊炎或胰腺炎的發作）患者36例，男22例，女14例，年齡40～69歲，原發病中包括膽囊結石患者21例，膽囊結石合并膽總管結石患者12例，膽總管結石患者3例。2組患者在性別、年齡、原發病方面的分布上差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 臨床診斷標準 所選患者臨床表現癥狀與急性胰腺相似，伴有惡心、嘔吐、上腹部疼痛但無酒精飲用史和暴飲暴食史，排除膽管炎癥狀。

1.2.2 實驗室檢查標準 所選患者都表現為血清淀粉酶或脂肪酶升高，具體為血清淀粉酶和(或)脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍。

1.2.3 影像學檢查標準 所選患者都經過相關影像學檢查，結果顯示胰腺腫大，胰內及胰圍回聲異常，結果提示胰腺有炎癥改變和膽囊結石，伴有或不伴有膽總管結石，未見肝內外結石。

1.2.4 評分標準 Balthazar CT嚴重度分級為A、B、C，Ranson評分＜3或APACHE-II評分＜8。

1.3 治療方法

1.3.1 實驗組治療方案 患者入院后均行持續胃腸減壓，禁飲食，使用抑酸抑酶藥物，維持水、電解質平衡，保持血容量，使用抗生素以防止胰腺壞死合并感染，營養支持等。實驗組在72 h內行手術治療，手術常規行三孔LC切除膽囊，如是膽總管結石患者，則行LC+膽總管切開取石＋T管引流術，術中如出現膽囊破裂導致膽囊結石或膽汁污染腹腔則放置腹腔引流管，術后適時拔除引流管。

1.3.2 對照組治療方案 患者入院后治療同實驗組，擇期在病情緩解2～3個月后行手術切除膽囊，術式與處理方法同實驗組。

1.4 觀察指標 2組患者手術所需時間，術后并發癥（肺部感染，應激性潰瘍，呼吸窘迫綜合征），術后肛門排氣時間，住院時間，住院費用，及術后病情復發情況。

1.5 統計學方法 采用IBM SPSS 17.0統計學軟件對所得數據進行處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者均治愈出院，未出現死亡病例，手術中未發生中轉開腹情況。實驗組中出現2例術后并發癥，其中肺部感染1例，應激性潰瘍1例，術后并發癥率為6.90%。對照組中出現3例術后并發癥，其中肺部感染2例，應激性潰瘍1例，術后并發癥率為8.33%。2組術后并發癥比較差異無統計學意義。見表1。

2.2 實驗組和對照組中經統計發現在手術所需時間、術后肛門排氣時間方面差異均無統計學意義，但在住院時間、住院費用方面差異較大，差異具有統計學意義（P＜0.05）。2組患者病愈出后的6～12個月的隨訪中都未發現胰腺炎的復發。見表2。

表1 2組不良反應情況比較（n）

表2 2組手術所需時間、術后肛門排氣時間、總住院費用和總住院天數比較（x±s）

3 討論

ABP是臨床上較常見的急腹癥，如不及時治療,病死率可達

20%～30%[1]。引起急性膽源性胰腺炎病發機制是膽結石在經過膽總管時，由于體積太大引起胰管及膽總管的共同通道梗阻，引起膽總管壓力升高，將造成膽汁逆流入胰管，造成胰腺屏障受損、胰液外溢、胰腺組織自我消化引起急性胰腺炎。由此可以看出，僅給予抗炎補液等治療不能徹底消除胰腺炎的發生病因。多項臨床實踐證明，MABP患者如只行補液對癥治療較容易出現膽道相關疾病的復發[6]，盡管MABP患者行膽囊切除術也不能完全避免ABP的復發，但MABP患者如果不行膽囊切除術，胰腺炎的復發率可高達29%～63%[7]。所以對于MABP患者行保守治療絕對不是最好的方案。

對于MABP患者的膽囊切除時間，一直是臨床醫生和各國學者討論的焦點。Bingener、孫備等人[8-9]經大量科學統計后認為對膽源性胰腺炎患者行LC治療是防止胰腺炎復發的金標準,但手術時機的選擇是保證手術成功率和安全性的關鍵。相當一部分學者認為MABP患者經歷了胰腺炎的炎癥刺激后，身體狀況較差，如果行早期膽囊切除，可能出現麻醉意外等風險,并且認為早期MABP患者因胰腺炎導致膽囊周圍組織水腫、粘連，增加手術難度，術后恢復情況較差[10]。但隨著對胰腺炎更為科學的深入了解，越來越多的主刀醫生發現早期對MABP行LC治療不但不增加手術難度，反而解剖難度較延期降低，近幾年來，越來越多的研究人員認可早期行LC治療的優勢[11]，Sinha[3]的研究表明早期（24 h內）行LC的患者，膽囊三角的解剖難度明顯比延期（發病

6周后）手術者低。Aboulian等[12]在其文中指出，對于沒有膽管炎或需要液體復蘇的患者來說，不需要待其腹痛癥狀消失或實驗室檢查值恢復正常，入院后48 h內行LC可不但不會增加手術難度及術后并發癥，反而會明顯縮短住院時間及住院費用。

綜上所述，盡管對MABP患者的膽囊切除時間仍沒有形成統一，但本此研究支持MABP患者早期（72 h內）行LC，相比于延期膽囊切除的優點在于降低住院費用、縮短住院時間，不增加手術難度，同時降低患者在等待手術過程中的病情復發率。

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[10] 孫備，孔瑞．膽源性胰腺炎的診治[J]．肝膽外科雜志，2006，14(3)：234-235．

[11] 周蒙滔，張啟瑜，王春友．膽石性胰腺炎的早期手術治療[J]．中國普通外科雜志，2008,17(2)：127-129.

[12] Aboulian A,Chan T,Yaghoubian A,et al.Early cholecystectomy safely decreases hospital stay in patients with mild gallstone pancreatitis:a randomized prospective study[J].Annals of surgery,2010,251(4):615-619.

Objective To observe effects of early-line LC for mild acute gallstone pancreatitis patients, researchers compare the patients’ clinical manifestations of laparoscopic cholecystectomy therapy at different times with mild gallstone pancreatitis. Methods According to different surgical time, researchers divided 65 patients with mild acute gallstone pancreatitis in general surgery department, divide into experimental group and control group. The experimental group is an early surgery group (72 h) with a total of 29 cases, and the control group is a delayed surgery group (control inf l ammation after 2 to 3 months, without cholecystitis or pancreatitis episodes) with 36 cases. Then observers compare two groups of patients required operative time, postoperative complications (mainly comprising lung infection, stress ulcer, respiratory distress syndrome), anal exhaust time, the total length of stay, total hospital costs and postoperative relapse cases. Results LC experimental patients with early surgical time, complications, and postoperative anal exhaust time required for disease recurrence are no obvious differences with the control group; however, there are large differences in the total length of stay and total hospital costs (P<0.05). Conclusion Mild early acute biliary pancreatitis (72 h within) line LC is safe and feasible, which is able to reduce hospital costs, short the length of hospital stay, and reduce patients recurrent pancreatitis risk when waiting for surgery.

Laparoscopic; Cholecystectomy; Mild acute gallstone pancreatitis急性胰腺炎是我國較常見的疾病之一，其病因以膽源性最多，約占年發生率的55%～65%[1]，根據患者病情情況，又細分為重癥膽源性胰腺炎（severe acute biliary pancreatitis，SABP）和輕癥膽源性胰腺炎（mild acute biliary pancreatitis，MABP），在LC技術尚未普遍開展時，對膽源性胰腺炎患者行開腹膽囊切除術，雖然可以有效降低患者病情復發率，但由于術后恢復慢、并發癥較多，不被患者所接受，所以國內臨床醫生大都傾向于保守治療，自1991年荀祖武等人完成我國第一例電視腹腔鏡膽囊切除術以來，以其更小的切口、更好手術效果、更短的住院時間以及更好的心理效應特點，迅速被推廣開來。目前普遍認為SABP患者應在炎癥徹底控制，待患者身體情況恢復后再行LC防止病情復發[2]，雖然對MABP患者行LC治療是安全可行的[3],也可以有效減少病情的復發[4]。但行LC治療時間仍是大家爭論的熱點[5]，截止目前國際上仍沒有對MABP患者行LC的手術時間形成標準，各國家甚至各醫院都執行不同的手術時間。本文將通過山西大醫院收集的臨床病例，回顧性分析早期行LC對MABP患者治療的影響。

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.20.002

山西 030000 山西醫學科學院，山西大醫院普外科 （董德福何若沖 梁建偉）

何若沖 E-mail：Bill0415@sohu.com