鈉代謝紊亂對(duì)重型顱腦損傷患者病情及預(yù)后評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用研究*

江 川

(重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 長(zhǎng)壽區(qū) 401220)

鈉代謝紊亂對(duì)重型顱腦損傷患者病情及預(yù)后評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用研究*

江 川

(重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 長(zhǎng)壽區(qū) 401220)

摘 要:目的:研究血鈉紊亂程度在重型顱腦損傷患者病情及預(yù)后評(píng)估的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法: 149例重型顱腦損傷根據(jù)血鈉水平分為低鈉血癥組47例，血鈉正常組64例，高鈉血癥組38例，比較三組重型顱腦損傷患者格拉斯歌昏迷評(píng)分以及預(yù)后情況。結(jié)果:血鈉正常組、低鈉血癥組、高鈉血癥組三組入院GCS評(píng)分依次降低，平均APACHEⅡ評(píng)分依次升高；高鈉血癥組死亡率為25.8%，高于血鈉正常組、低鈉血癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，血鈉正常組死亡率與低鈉血癥組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；低鈉血癥組、血鈉正常組鈉離子濃度與GCS評(píng)分及平均APACHEⅡ評(píng)分均無(wú)相關(guān)性(P＞0. 05)，高鈉血癥組鈉離子濃度與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.65，P＜0.05)，與平均APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.59，P＜0.05)。結(jié)論:高鈉血癥在重型顱腦損傷患者中較為兇險(xiǎn)，具有較高的死亡率，鈉離子的增高程度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為重型顱腦損傷患者并發(fā)高鈉血癥預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)。

關(guān)鍵詞:重型顱腦損傷； 低鈉血癥； 高鈉血癥； 格拉斯歌昏迷評(píng)分； 急性生理及慢性健康狀況評(píng)分

血鈉代謝紊亂在重型顱腦損傷中并不少見，患者往往病情兇險(xiǎn)，死亡率較高，部分研究顯示[1，2]:重型顱腦損傷患者血鈉代謝紊亂(尤其高鈉血癥)的異常程度與患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系密切，血鈉代謝紊亂對(duì)細(xì)胞容積以及離子通道的干擾可對(duì)患者器官造成嚴(yán)重的損傷，本研究對(duì)我院2011年至2014年重型顱腦損傷患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在研究血鈉紊亂程度在重型顱腦損傷患者病情及預(yù)后評(píng)估的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料:選擇我院2011年1月至2014年1月重型顱腦損傷患者149例為研究對(duì)象，男95例，女54例，年齡4～52歲，平均39.7±9.8歲，其中硬膜外血腫39例、硬膜下血腫31例、腦干損傷25例、彌漫性腦挫裂傷17例、混合血腫16例，腦內(nèi)血腫11例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，外傷原因包括:墜落傷、交通傷、毆擊傷，并根據(jù)患者入院1周內(nèi)血生化鈉離子檢測(cè)結(jié)果分為低鈉血癥組27例(血鈉＜130mmoL/ L)，血鈉正常組64 例(130mmoL/ L＜血鈉＜150mmoL/ L)，高鈉血癥組58 例(血鈉＞150mmoL/ L)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn):所有研究對(duì)象均為重型顱腦損傷，格拉斯歌昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)均≤8，資料完整，注意排除傷前糖尿病、腎功能異常患者。

1.3方法:所有研究對(duì)象入院后詳細(xì)收集患者一般資料包括年齡、性別、既往病史，并進(jìn)行GCS評(píng)分以及急性生理及慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)，入院一周內(nèi)對(duì)患者血鈉進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以一周內(nèi)血鈉的最異常值作為研究對(duì)象分組依據(jù)，并根據(jù)病情予以手術(shù)，清除血腫、開顱減壓等，入院一周時(shí)間內(nèi)每天對(duì)患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，并計(jì)算平均APACHEⅡ評(píng)分，觀察時(shí)間1個(gè)月或患者死亡。比較各組入院GCS評(píng)分、入院及一周內(nèi)平均APACHEⅡ評(píng)分及各組死亡率，并研究低鈉血癥組、高鈉血癥組血鈉紊亂的程度與GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查:鈉離子檢測(cè)方法采用離子選擇電極法，全自動(dòng)生化分析儀器為強(qiáng)生V350干式化學(xué)分析儀，使用廠家配套試劑，當(dāng)日質(zhì)量控制保證結(jié)果有效性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行研究數(shù)據(jù)處理分析，組間均值比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK法，構(gòu)成比、比率比較采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用spearman相關(guān)性分析，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各組重型顱腦損傷血鈉以及各參數(shù)比較:三組Na+濃度、入院GCS評(píng)分以及平均APACHEⅡ評(píng)分經(jīng)方差分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，組間兩兩比較經(jīng)SNK法分析有均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，血鈉正常組、低鈉血癥組、高鈉血癥組三組入院GCS評(píng)分依次降低，平均APACHEⅡ評(píng)分依次升高；三組死亡經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，組間兩兩比較，高鈉血癥組死亡率較高，與血鈉正常組、低鈉血癥組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，血鈉正常組與低鈉血癥組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表1　各組重型顱腦損傷血鈉以及各參數(shù)比較

2.2各組Na+濃度與GCS評(píng)分及平均APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析:三組Na+濃度與GCS評(píng)分及平均APACHEⅡ評(píng)分經(jīng)spearman相關(guān)性分析，低鈉血癥組、血鈉正常組Na+濃度與GCS評(píng)分及平均APACHEⅡ評(píng)分均無(wú)相關(guān)性(P＞0.05)，高鈉血癥組Na+濃度與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，與平均APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)(P＜0.05)。

表2　各組Na+濃度與GCS評(píng)分及平均APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析

3 討 論

機(jī)體鈉離子濃度由鈉的攝入及排除所決定，重型顱腦損傷后患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，受原發(fā)性損傷以及繼發(fā)性病理改變的影響，機(jī)體的水、電解質(zhì)代謝多呈現(xiàn)紊亂狀態(tài)，其中血鈉代謝紊亂尤為常見，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[3～5]:在重型顱腦損傷中高鈉血癥的發(fā)生率為20% ～65%，低鈉血癥的發(fā)生率在4%～25%之間，本研究重型型顱腦損傷高鈉血癥的發(fā)生率為38.9%，低鈉血癥的發(fā)生率為18.1%，血鈉紊亂常導(dǎo)致患者病情惡化甚至死亡，在重型顱腦損傷患者的治療護(hù)理過程中，血鈉的監(jiān)測(cè)已逐漸得到醫(yī)務(wù)工作者的重視，本文著重于重型顱腦損傷患者血鈉的紊亂與患者病情預(yù)判及預(yù)后評(píng)估的臨床應(yīng)用價(jià)值。

GCS評(píng)分為昏迷指數(shù)，評(píng)估病人的昏迷程度，包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)以及肢體運(yùn)動(dòng)三方面，重型顱腦損傷患者的GCS評(píng)分多處于3～8分，昏迷時(shí)間超過6h，APACHEⅡ評(píng)分為通過對(duì)多項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)異常程度對(duì)疾病進(jìn)行量化而加以評(píng)定的指標(biāo)為一種較好的疾病嚴(yán)重度的分類系統(tǒng)，在臨床中兩種指標(biāo)作為重型顱腦損傷患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用廣泛[6]，在我們的研究中數(shù)據(jù)顯示在三組不同鈉濃度的重型顱腦損傷患者中，GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩指標(biāo)在低鈉血癥組與高鈉血癥組明顯惡化，而三組死亡率比較以高鈉血癥組較高與其他兩組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，數(shù)據(jù)說(shuō)明在重型顱腦損傷患者中血鈉紊亂以高鈉血癥危險(xiǎn)程度較高，重型顱腦損傷患者血鈉的影響因素眾多，低鈉血癥多為中樞性低鈉血癥，抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥( SIADH)及腦鹽耗損綜合癥(CSWS)多見，前者為下丘腦-神經(jīng)垂體功能紊亂，神經(jīng)垂體出現(xiàn)與滲透壓無(wú)關(guān)的持續(xù)分泌抗利尿激素，水重吸收增加導(dǎo)致水潴留，出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，限水治療對(duì)這種病情較為有效，后者與促尿鈉排泄激素諸如C型利鈉肽、心鈉素、腦促尿鈉排泄肽的分泌增多有關(guān)，尿鈉排泄增多，臨床注意控制水、補(bǔ)鈉多可糾正，而高鈉血癥相對(duì)較難糾正，極為危險(xiǎn)，一方面高濃度鈉離子水平可導(dǎo)致細(xì)胞脫水，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)危害極為嚴(yán)重，神經(jīng)元脫水膜電位改變致使神經(jīng)功能紊亂，重者可牽拉、破壞橋接靜脈誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，具有較高的死亡率，目前研究報(bào)道[7]:重型顱腦損傷患者并發(fā)高鈉血癥因素多見于高滲性脫水有關(guān)，部分患者垂體后葉功能受損導(dǎo)致抗利尿激素分泌不足，引起的利尿性高滲性脫水，患者發(fā)熱、嘔吐、大汗，水分丟失過多，以及治療過程滲透性利尿劑的反復(fù)應(yīng)用及過分限制補(bǔ)液造成的醫(yī)源性高鈉血癥。

重型顱腦損傷患者中血鈉的異常程度與GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析中，在低鈉血癥組與血鈉正常組鈉離子濃度與GCS評(píng)分及平均APACHEⅡ評(píng)分均無(wú)相關(guān)性，而在高鈉血癥組鈉離子濃度與兩指標(biāo)呈現(xiàn)較好的相關(guān)性，數(shù)據(jù)顯示高鈉血癥組鈉離子濃度與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與平均APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)。

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The Evaluating of Disorders of Sodium Metabolism in Condition and Prognosis of Patients with Severe Craniocerebral Injury

JIANG Chuan
(The People's Hospital in Changshou District of Chongqing，Chongqing Changshou District 401220，China)

Abstract:Objective: To study the clinical application value of evaluation of sodium metablism condition and prognosis of patients with severe brain injury. Method: 149 cases with severe brain injury，according to serum sodium level，were divided into hyponatremia group (47 cases)，normal blood sodium group (64 cases)，and hypernatremia group 38 cases. The class sengscoma scale and progmosis of the three groups of patients with seven craniocbnebral injury were compared. Result:Score of normal blood sodium group，hyponatremia group，hypernatremia group decreased inturn，the average APACHE score；in hypernatremia group，a mortality rate of 25.8%，higher than that in normal blood sodium group and hyponatremia group，the difference was statistically significant (P＜0.05)，the death rate of the normal blood sodium group and hyponatremia group showed no significant difference (P＞0.05)；sodium ionic concentration and GCS score and the average APACHE score of the hyponatremia group and the normal blood sodium group were not correlated (P＞0.05)，the ionic concentration and GCS score of hypernatremia group were negatively correlated (r=-0.65，P＜0.05)，and the average APACHE score was positively related to II (r = 0.59，P＜0.05). Conclusion:Hypernatremia in patients with severe craniocerebral injury is dangerous，with high mortality，the sodium ion level correlates with disease severity，which can beuseed as evaluation index in patients with severe craniocerebral injury and complicated with hypernatremia prognosis.

Key words:Severe craniocerebral injury； Hyponatremia； Hypernatremia； Glass songs coma score； Acute physiology and chronic health score

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.035

文章編號(hào):1006-6233(2016)01-0102-04

*基金項(xiàng)目:重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃資助項(xiàng)目，(編號(hào):2010-2-443)