胸痛

吳鐘琪

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胸痛

吳鐘琪

【摘要】文章主要介紹胸痛的病因、臨床特點及診斷要點和處理原則。

【關(guān)鍵詞】胸痛；診斷；處理原則

1　胸痛的常見病因

胸痛主要由胸部疾病引起，少數(shù)可由其他部位的病變造成；胸痛的程度因個體差異，可與原發(fā)病情的輕重不完全一致。胸痛的常見病因見表1。

2　胸痛的臨床特點及診斷要點

2.1診斷思維及流程 診斷胸痛要根據(jù)胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、影響因素和伴隨癥狀以及病人的性別、年齡來診斷（圖1）。

2.2不同類型胸痛的臨床特點及診斷要點 不同類型胸痛在臨床上有不同的表現(xiàn)，診斷要點不同，處理措施也不同（表2）。

3　處理原則及緊急處理措施

3.1疑診心血管性胸痛 應(yīng)進(jìn)行動態(tài)的心電圖觀察、心肌酶學(xué)與肌鈣蛋白化驗，以篩查出心肌梗死病人。心絞痛病人可以考慮就地治療；對心肌梗死者無條件進(jìn)行溶栓等血管再通治療時，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。

3.2疑診夾層動脈瘤 應(yīng)給予靜脈緊急降壓治療，使血壓降至＜149/90 mm Hg。有條件可做血管彩超檢查，并盡快考慮轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。

3.3疑診肺梗死 應(yīng)考慮做緊急血氣分析、拍胸片、動態(tài)觀察心電圖的Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的S波、T波的改變，有條件應(yīng)做肺CT檢查，并應(yīng)盡快轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。

3.4疑診反流性食管炎、食管裂孔疝 應(yīng)做胃腸鋇餐透視以明確診斷。

3.5疑診肺部疾病 應(yīng)行胸部X線檢明確病變，有條件行肺CT檢查。

4　病例

4.1病例1 【病史】 女性，43歲。因反復(fù)發(fā)作性胸痛3年、加重1 d來診。病人3年來反復(fù)發(fā)生心前區(qū)疼痛，以左胸痛為主，呈燒灼樣，有時放散到背部，白天夜間均有發(fā)作，發(fā)作與情緒有關(guān)，活動后加重，多種擴(kuò)血管藥物不能緩解疼痛，多次心電圖檢查均顯示有T波低平和倒置改變。既往身體健康，未絕經(jīng)，其父有冠心病。

【查體】 血壓120/80 mm Hg，心率96次/min。無其他陽性體征。

【輔助檢查】 心電圖T波倒置改變。

【分析】 此病人的胸痛特點與心絞痛非常類似，但心電圖改變無特征性，再結(jié)合病人為中年女性，未絕經(jīng)，無高血壓、糖尿病等冠心病危險因素，應(yīng)考慮行運動心電圖檢查或心得安試驗。最終診斷考慮心臟神經(jīng)官能癥可能性較大，但應(yīng)慎重下結(jié)論。可試用抗焦慮治療觀察療效。對嚴(yán)重影響工作與生活者，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院進(jìn)一步確診。

4.2病例2 【病史】 男性，47歲。因胸痛1年、加重1周、持續(xù)不緩解1 d而來診。病人1年來經(jīng)常在體力活動后出現(xiàn)胸痛，位于前胸正中，伴左肩及后背部酸脹感，為壓榨性。近1周疼痛加重，漸呈持續(xù)性。既往病人有高血壓病史、無糖尿病史。

【查體】 血壓150/100 mm Hg，心率84次/min。

表1　胸痛的常見病因

圖1　胸痛的病因及診斷步驟

表2　不同類型胸痛的診斷要點及處理措施

【輔助檢查】 心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)有小q波，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.3 mV。胸部X線無明顯異常。

【分析】 根據(jù)該病人胸痛的部位、性質(zhì)及病史和心電圖特點，考慮有3種疾病的可能：①心絞痛；②心肌梗死；③夾層動脈瘤。進(jìn)一步診斷需進(jìn)行下列檢查：①心電圖的連續(xù)動態(tài)觀察，主要觀察ST段的變化情況；②心肌酶學(xué)與肌鈣蛋白檢查；③胸片有無心影的增大、縱隔的增寬。心肌酶學(xué)異常，特別是肌鈣蛋白升高，并有心電圖動態(tài)變化，可以考慮為心肌梗死；心肌酶不高則心絞痛可能性大；否則夾層動脈瘤可能性大。

【中圖分類號】R44

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）05-0024-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.014

收稿日期：（2016-03-19）