咳嗽

吳鐘琪

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咳嗽

吳鐘琪

【摘要】文章主要介紹咳嗽的病因、問診要點及常見伴有咳嗽的疾病的初步診斷和處理原則。

【關鍵詞】咳嗽；問診；診斷；處理原則

咳嗽是一種保護性的反射動作。通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內(nèi)的分泌物或進入氣道的異物。如長時間、頻繁、劇烈的咳嗽，以致影響工作和休息，引起機體的其他改變，則應特別注意。

1　常見原因

1.1感染因素 如呼吸道疾患，氣管、支氣管疾患，肺、胸膜疾患，傳染病、寄生蟲病等均可引起咳嗽。

1.2物理因素 呼吸道阻塞如支氣管腫瘤、肺不張等，呼吸道受壓迫如胸腔積液、結節(jié)病等可導致咳嗽。

1.3化學因素 如呼吸道吸入有毒、有害的刺激性氣體、粉塵、異物等，均可引起咳嗽。

1.4過敏因素 如過敏性鼻炎、支氣管哮喘等可導致咳嗽。

1.5其他因素 如食管氣管瘺、白血病、尿毒癥等所致肺浸潤等疾病均可引起咳嗽。

2　問診要點

2.1咳嗽的性質(zhì) ①干性咳嗽：咳嗽而無痰或痰量甚少。常見于急性咽喉炎、支氣管炎的初期，胸膜炎、輕癥肺結核等。②濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及空洞型肺結核等疾病。

2.2咳嗽出現(xiàn)的時間與規(guī)律 ①長期慢性咳嗽多見于慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺囊腫、肺膿腫和肺結核等。②發(fā)作性咳嗽：常見于吸入刺激性氣體所致的急性咽喉炎、氣管與支氣管異物、百日咳、支氣管淋巴結結核或腫瘤壓迫氣管等。③周期性咳嗽：可見于慢性支氣管炎或支氣管擴張，且往往于清晨起床或晚上臥下時（即體位改變時）咳嗽加劇。臥位咳嗽比較明顯的可見于慢性左心功能不全；肺結核病人常有夜間咳嗽，可能與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關。

2.3咳嗽的音色 咳嗽的音色是指咳嗽聲音的改變。①咳嗽聲音嘶啞：是聲帶炎癥或腫瘤所致，可見于喉炎、喉結核、喉癌等。②咳嗽無聲或聲音低微：可見于極度衰弱的或聲帶麻痹病人。③咳嗽聲音高亢（金屬聲咳嗽） 可由于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管肺癌直接壓迫氣管所致。

2.4痰的性狀與痰量 咳痰為呼吸道疾病的一個癥狀，問診時需注意：每日痰量的多少，痰量與體位、時間的關系；痰的性質(zhì)是泡沫痰、黏液痰、膿性痰或混合痰；痰是白色、黃綠色、還是鐵銹色、粉紅色，有無鮮血混雜等；痰的氣味有無特殊的腐敗臭味，如厭氧菌肺部感染有惡臭味。

2.5其他 注意詢問病人的年齡、職業(yè)，有無粉塵與有害氣體長期吸入史，有無大量吸煙史，有無心、肺病史以及全身情況。

咳嗽的問診見圖1。

3　常見伴有咳嗽的疾病的初步診斷

常見的伴有咳嗽癥狀的疾病診斷要點見表1。

4　咳嗽的處理原則

在一般情況下，對輕度而不頻繁的咳嗽，只要將痰液或異物排出，無需應用鎮(zhèn)咳藥。對那些無痰而劇烈的干咳，或有痰而過于頻繁的劇咳，應該適當?shù)貞面?zhèn)咳藥，以緩解咳嗽。

圖1　咳嗽的問診要點

4.1鎮(zhèn)咳藥的應用原則 ①應當明確診斷，確定引起咳嗽的病因并積極采取相應的治療措施。②對一般咳嗽的治療應以祛痰為主，不宜單純使用鎮(zhèn)咳藥。因胸膜、心包膜等受刺激而引起的頻繁劇咳或者痰液不多而頻繁發(fā)作的刺激性干咳，可短時間地使用鎮(zhèn)咳藥。對咳嗽伴有多痰者，應與祛痰劑（如氯化銨、溴乙新、酰半胱氨酸）合用，以利于痰液排出和加強鎮(zhèn)咳效果。③對痰液特別多的濕性咳嗽如肺膿腫，應通過祛痰減輕咳嗽，否則痰液排出受阻加重感染。④對持續(xù)咳嗽＞1周，并伴有發(fā)熱、皮疹、哮喘者，應及時轉診。⑤慎用安定劑或鎮(zhèn)靜催眠藥。

4.2常用藥物 常用的鎮(zhèn)咳藥及祛痰藥見表2。

5　轉診指征

①咳嗽且同時有咯血者；②持續(xù)＞1個月的咳嗽，尤其是干咳無痰者必須進一步檢查，以排除肺癌和咳嗽為表現(xiàn)的哮喘；③咳嗽并有大量膿痰者；④咳嗽并咳鐵銹色痰，考慮的大葉性肺炎者；⑤咳嗽伴有果漿樣痰，考慮為肺吸蟲病者；⑥咳嗽伴咯巧克力樣痰，考慮為肺阿米巴或肝阿米巴膿腫者；⑦幼兒突發(fā)性劇咳，考慮為百日咳或氣道內(nèi)異物者；⑧咳嗽呈犬樣聲音，考慮為支氣管結核者。

6　病例

【病史】 男性，42歲，勞累及淋雨后出現(xiàn)高熱，體溫40.1℃，伴有畏寒、寒顫，咳嗽、咳鐵銹色痰，右季肋部針刺樣胸痛，深呼吸后加重。

表1　咳嗽常見疾病的診斷要點

表2　常見的鎮(zhèn)咳藥及祛痰藥

【查體】 體溫39.6℃，呼吸頻率28次/min，顏面潮紅，鼻翼扇動，口周可見皰疹。右肺下部觸診語顫增強，叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音。

【輔助檢查】 血常規(guī)：白細胞16.8×109/L，中性粒細胞0.87。胸部X線檢查提示：右肺下野大片密度增高陰影。

【分析】 結合該患勞累、淋雨的誘因；急性起病、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰的病史；查體及其輔助檢查，可診斷為右肺炎。

【中圖分類號】R44

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）05-0021-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.013

收稿日期：（2016-03-19）