發熱

黃彥紅

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發熱

黃彥紅

【摘要】文章主要介紹發熱的病因、臨床表現及發熱待查的診斷程序及要點。

【關鍵詞】發熱；臨床表現；診斷；轉診

各種原因引起的體溫超出正常范圍稱為發熱。發熱是人體防御疾病的一種反應。判定發熱，以測量體溫升高為準。一般腋溫＞37℃，尤其＞37.2℃，可認為有發熱。臨床上按熱度高低將發熱分為低熱（37.3～38℃）、中等度發熱（38.1～39℃）、高熱（39.1～41℃）及超高熱（＞41℃）。有些發熱原因易查，有些發熱原因一時難以查明。當體溫＞38.5℃、發熱時間超過2～3周，經完整的病史詢問、全面的體格檢查及常規實驗室檢查仍不能明確診斷者，稱為發熱原因待查。

1　發熱的病因

引起發熱的病因甚多，臨床上大致可分為感染性與非感染性兩大類，以前者最為多見。

1.1感染性發熱 占發熱疾病的絕大多數，包括各種病原體（如病毒、肺炎支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、寄生蟲等）引起的各種急、慢性傳染病和急、慢性全身與局灶性感染引起的發熱。

1.2非感染性發熱 常見可引起非感染性發熱的疾病有：①結締組織病，如風濕熱、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、結節性多動脈炎等；②血液病，如白血病、惡性淋巴瘤、惡性網狀細胞病等；③惡性腫瘤，如癌、肉瘤等；④變態反應，如藥熱、血清病等；⑤物理性及化學性損害，如熱射病、大手術后、骨折、大面積燒傷、急性胰腺炎等；⑥神經源性，如腦出血、自主神經功能紊亂等；⑦其他，如甲狀腺功能亢進、嚴重失水或出血、無菌性膿腫、內臟血管栓塞、組織壞死等。

2　發熱的臨床表現

發熱一般可分為3個階段。

2.1體溫上升期 表現為皮膚蒼白、煩躁、畏寒、無汗或寒顫。體溫上升有兩種方式：一種是體溫急劇升高（驟升型），于幾十分鐘至幾小時之內達到高峰，并常伴有寒顫，見于大葉性肺炎、瘧疾等；一種為緩升型，體溫逐漸上升，多不伴寒戰，如傷寒、結核等。

2.2體溫持續期 表現為皮膚潮紅而灼熱，呼吸加快加強、出汗等。此期體溫已達高峰，可持續數小時（如瘧疾）至數天（如肺炎、流行性感冒）或數周（如傷寒）。

2.3體溫下降期 由于病人大量出汗，喪失大量的體液，可出現血壓下降，甚至休克，尤其在年老體弱及患有心血管疾病的病人較易發生。體溫下降方式有兩種：一種為驟退，體溫于數小時內驟退至正常，常伴有大汗（如瘧疾、大葉性肺炎等）；另一種為漸退，體溫于數日內逐漸降至正常（如傷寒、風濕等）。

許多發熱疾病具有特殊的熱型，在診斷和鑒別診斷上有一定的意義。常見的特殊熱型如下。①稽留熱：體溫持續于39～40℃，達數天或數周之久，24 h內體溫波動≤1℃。可見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病等急性傳染病的極期。②弛張熱：體溫＞39℃，但波動度大，1 d內體溫差別＞2℃，且體溫低限仍高于正常水平。見于風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肺膿腫、嚴重肺結核等，也可見于傷寒、副傷寒。③雙峰熱：體溫曲線在24 h內有兩個高熱波峰，形成雙峰。可見于黑熱病、惡性瘧、大腸桿菌敗血癥、綠膿桿菌敗血癥等。④間歇熱：體溫突然上升達＞39℃，往往伴有惡寒或寒戰，歷時數小時后又下降至正常，伴大汗淋漓。經一至數天，體溫又再突然升高。如此反復發作，是為間歇熱。可見于間日瘧、三日瘧、化膿性局灶性感染等。⑤波狀熱：體溫在數天內逐漸上升至高峰，然后在數天內逐漸下降至常溫或微熱狀態，不久又再發，呈波浪式起伏。可見于布氏桿菌病、惡性淋巴瘤、腦膜炎等。⑥再生熱：又稱回歸熱。熱型特點是高熱期與無熱期各持續若干天，迅速升高、迅速下降，周期地互相交替。見于回歸熱、鼠咬熱等。⑦雙相熱：第1次熱程持續數天，然后經一至數天的解熱又突然發熱，熱程持續數天而突然解熱。可見于某些病毒感染，如脊髓灰質炎、淋巴細胞脈絡叢腦膜炎、登革熱、麻疹以及病毒性肝炎等。⑧不規則熱：發熱無一定規律。可見于風濕熱、流行性感冒、支氣管肺炎、肺結核及癌性發熱等。

3　發熱待查的診斷程序及要點

3.1詳細詢問病史

3.1.1既往史、家族史和生活環境的調查 ①如有顏面或其他部位的癤腫，手指或皮膚刺傷，腹部手術和拔牙，尿路和膽囊結石等，有利于敗血癥、膿腫（肝腎膈下）、感染性心內膜炎、尿路及膽道感染的診斷；②阿米巴痢疾的既往史，常可為阿米巴肝膿腫的診斷提供線索；③關節炎、肌痛、皮疹、日光過敏、反復腹痛（胸膜炎、心包炎）、蛋白尿等既往史，有利于結締組織病及其相關疾病的診斷；④對惡性腫瘤和結締組織病、變態反應性疾病，應詢問家族史；⑤對結核病患者應詢問既往史和預防接種史；⑥詢問近期有無服藥史和預防接種史，有利于藥物熱和血清病的診斷；⑦詢問動物接觸史和飼養史、作業環境史、野浴史和傳染病流性地區居住史，有利于某些地方病和流行病的診斷。

表1　發熱的發病情況或伴隨癥狀與疾病的關系

3.1.2 了解發病情況、伴隨癥狀及診治經過 了解發熱的發病情況及伴隨癥狀，對正確的診斷疾病具有重要意義，其關系見表1。

3.2熱型及熱程的監測 監測體溫3～4次/d，制成準確的體溫曲線，以分析熱型，幫助診斷。通常感染性發熱多見于午后；結締組織病等多見于午前。

此外，臨床上根據發熱持續的時間長短將發熱分為短、中、長程3種。①短程發熱：發熱＜2周。②中程發熱：發熱2周～2個月。③長程發熱：發熱＞2個月。短、中程發熱以感染性疾病為多見。長程發熱則以腫瘤、結締組織病可能性大，熱程越長，后者的可能性越大。

3.3體格檢查

3.3.1全身皮膚、黏膜檢查及全身營養狀況 惡病質提示重癥結核、惡性腫瘤，注意有無皮疹及皮疹類型：面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提示為系統性紅斑狼瘡；環形紅斑見于風濕熱；玫瑰疹見于傷寒和副傷寒；軟腭、腋下條索狀或抓痕樣出血點見于流行性出血熱；瞼結膜及皮膚少許淤點、紫癜見于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性組織細胞病；有皮膚癤腫者要考慮為敗血癥及膿毒血癥。

3.3.2全身淺表淋巴結檢查 全身淋巴結腫大見于細菌感染（特別是結核菌感染）、傳染性單核細胞增多癥、壞死增生性淋巴結病、血管免疫母細胞性淋巴結病、惡性組織細胞病、白血病、霍奇金病、淋巴病等。

3.3.3頭顱檢查 結膜充血多見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒；扁桃體腫大伴膿點為化膿性扁桃體炎；外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎；乳突紅腫伴壓痛，為乳突炎；頸強提示有腦膜刺激征，見于腦膜炎或腦膜腦炎。

3.3.4心臟檢查 心率增快應想到風濕熱、甲狀腺功能亢進及嗜鉻細胞瘤等。心臟擴大和新出現的收縮期雜音提示為風濕熱；對原有心臟瓣膜病者隨訪中有雜音性質改變，要考慮為感染性心內膜炎。

3.3.5肺部檢查 一側肺局限性叩濁、語顫增強、有濕啰音提示為大葉性肺炎；兩側肺下部叩濁、呼吸音及語顫減低提示胸腔積液，在年輕病人以結核性胸膜炎多見。

3.3.6腹部檢查 膽囊點壓痛，墨菲氏征（Murphysign）陽性伴皮膚鞏膜黃染，提示膽囊炎、膽石癥；肝大質硬、表面有結節，提示肝癌發熱；肝脾大可見于白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病；季肋點壓痛、腎區叩痛，提示上尿路感染。

3.3.7四肢與神經系統檢查 杵狀指伴發熱可見于肺膿腫、支氣管擴張；關節紅腫壓痛見于風濕熱、紅斑狼瘡，類風濕性關節炎時表皮多不紅。腦膜炎刺激征見于中樞神經系統感染。

3.4輔助檢查

3.4.1初步檢查 ①血常規，白細胞總數、紅細胞總數、血紅蛋白定量、紅細胞比容、血小板計數；②尿常規，蛋白、糖、尿膽素原及尿沉渣鏡檢；③便常規及便潛血；④血沉、C反應蛋白；⑤肝功能及病毒性肝炎標志物檢查；⑥胸部X線檢查。

3.4.2確診檢查 根據病史、臨床癥狀、體征及初步檢查結果綜合判斷、初步確診后，進一步做相應的檢查，以確定診斷。

3.5診斷性治療 若臨床高度懷疑為某一疾病，但無病原學或組織學證據，可行診斷性治療，如試驗性抗結核治療。若試驗性治療有效可證實診斷。

4　發熱待查的處理原則和轉診指征

①對所有發熱病人在未明確診斷之前，不要輕易應用抗生素和退熱藥，更不能使用糖皮質激素，以免掩蓋病情而貽誤診斷和治療，應在查明發熱原因后對因治療。

②對發熱病人若肯定為細菌感染時，應合理選擇抗生素治療，不要頻繁更換抗生素；若抗感染治療3 d仍體溫不降或病情加重，應轉上級醫院會診或住院治療。

③對疑為傳染病引起的發熱病人應轉傳染病院進一步診治。

④對伴有中樞神經系統癥狀的發熱病人，應盡早轉上級醫院診治。

⑤對疑為惡性腫瘤、結締組織病及其他不明原因長期發熱的病人，應轉上級醫院進一步診治。

⑥對高熱中暑、術后發熱、高熱譫妄、抽搐及嬰幼兒高熱應采用物理降溫等措施。

【中圖分類號】R44

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）05-0018-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.012

收稿日期：（2016-03-19） （2016-03-19）