鄉鎮衛生院的適宜規模和財政保障機制的實證研究

劉萍+林琳

摘要：本文以新疆地區政府舉辦的鄉鎮衛生院為研究對象，利用DEA模型分析法，分別對所選樣本的鄉鎮衛生院總效率指標值及技術效率和規模效率的效率及組合效率進行評價，全面檢測樣本醫院的效率，加強對樣本醫院規模發展和投入水平及方向的判斷和預測。其次針對規模發展如何投入、投入多少的問題進行了Tobit回歸模型測定，為鄉鎮衛生院適宜規模發展及鄉鎮衛生院管理者提供數據比例參數支持。得出結論：鄉鎮衛生院當ln醫療收入：ln診療人次：ln出院人數=1.06：2.01：1時，可達適宜規模。最后，通過選定地區的測定全區，在產出水平既定的情況下，財政投入冗余指標值可由原有20.87億元，減少0.20億元。為財政投入可調控空間值提供數據支持，也為政策建議在區域間的協調及統籌配置提供理論指導。

關鍵詞：鄉鎮衛生院 適宜規模 財政保障機制

鄉鎮衛生院作為農村“三級預防保健網絡”的中樞，與縣級衛生機構和村衛生所上聯下接、密切配合，建國以來曾與“合作醫療”、“赤腳醫生”被世界衛生組織稱為中國農村醫療衛生服務的“三大法寶”；其經驗為世界衛生組織的戰略措施提供了有益的啟示和影響。在市場經濟的推動下，如何實現鄉鎮衛生院集基本醫療、預防保健、康復、院內外急救、健康宣教、衛生監督、計劃生育技術服務等“六位一體”的基層醫療體系，是一項惠及民生、長期而艱巨、涉及面較廣的系統工程。這一目標的實現也是“中國夢”實現的有機組成部分。

一、研究背景

截至2014年底，新疆公立醫院及基層醫療機構總計1122家，鄉鎮衛生院占比達79.50%，城市醫院總計59家。從基本數據、固定資產及收入情況來看，新疆地大物博，人口密度較小，醫療資源分布不均。鄉鎮衛生院以79.50%的機構占比數僅占用全疆6.12%的醫療資源，解決了全疆24.22%的住院患者和28.23%的診療人次，創造了5.19%的醫療收入，獲得30.24%的財政補助收入。新疆的醫療資源目前狀態呈現出“倒三角”型分布，發展規模與投入水平有待調整。

李克強總理說：“任何事情都有規律可循，要依照事務的發展規律解決問題”，醫改的腳步是堅定而有力的，遏制醫院強勁擴張勢頭的延續，是醫改進入深水區的第一塊絆腳石。新中國迎來的正是“井岡山上的星星之火”和“農村包圍城市”正確戰略。60年后，醫療衛生改革的理念創新點“社區衛生服務中心”，是不是也可嘗試一下“鄉鎮衛生院向城市醫院”拓展？

國內的相關研究還是對公立醫院財政補償問題進行了有益研究，也對本研究的政策建議給予一定啟示，但對以下方面的研究還是較少。

第一，目前對鄉鎮衛生院的補償研究上，僅僅是對補償方式、補償范圍、補償機制和體制的健全上做了有益研究，而在具體補償測定和方法研究方面缺乏研究。因此，沒能提出有數據支持的公立醫院補償機制改革的實現路徑和解決方案。

第二，一定程度上忽略了地區間的差異性，尤其在西部民族地區樣本的采集和重視程度上有所欠缺。對鄉鎮衛生院補償改革的推進實施“一刀切”，未因地制宜的綜合考慮地區因素和民族因素。

二、數據及指標的選擇

（一）數據來源

本文實證數據部分來源于2014年度新疆地區衛生系統年報數據，選取15個地區匯總年報數據及15個地區所轄范圍內的鄉鎮衛生院的年報數據。

（二）模型建立

1.指標選取

第一步，本文在專家咨詢及文獻閱讀的基礎上，分別從鄉鎮衛生院規模、投入產出經濟效率、投入產出社會效率、投入產出工作效率和財政投入水平等五個方面考慮，選出12個指標，詳見表1。

第二步，通過描述性統計分析的變異系數分析法，經過對業內人員咨詢，將變異系數大于等于1.0的指標剔除，年末在職職工人數、平均開放床位、年末固定資產、醫療收入、診療人次數、出院人數、財政項目補助收入總額等7個指標進入后續篩選，以保證指標的靈敏性。

第三步，同時，對于第一步中的12個指標，通過各指標間的相關性分析確定，明確分析指標是投入產出指標選取相關性較大的，才可使效率模型結果準確。通過stata12.0直接得到各個指標間的相關系數。最終確定模型所選指標為：年末在職職工人數、平均開放床位、年末固定資產、醫療收入、診療人次數、出院人數。同時確定規模效率產出指標為：醫療收入、診療人次數、出院人數；產出指標為：年末在職職工人數、平均開放床位、年末固定資產。

2.樣本選取

首先將15個地區的鄉鎮衛生院利用數據包絡分析法（Data Envelopment Analysis，簡稱DEA）分析法BCC模型，進行地區間的規模報酬結果分類，結果見表2。

鄉鎮衛生院類型比較結果為：規模效率0.980>技術效率0.926。

其中，地區代碼為：A、K總效率、技術效率和規模效率均為1； C、F規模效率可達到1；D、J規模效率呈遞增。由此鄉鎮衛生院的樣本研究可從A、K、C、F、D、J地區中選取。

三、規模效益實證研究

（一）規模效益實證研究

1.效率有效性分析

進一步對不同類型等級鄉鎮衛生院的技術效率和規模效率有效和無效情況做了具體分析，得出：鄉鎮衛生院技術效率小于1的有238家占鄉鎮衛生院樣本總數的81.79%。技術效率不高是影響樣本單元總效率不高的主要原因，而影響技術效率水平不高的直接原因是資源浪費，技術效率通常被認為是管理水平的象征，涉及鄉鎮衛生院管理過程中各個方面。如：組織管理（包括財務監管、物流管控、醫療進入引進、市場拓展等方面）；醫療技術人員管理（在新疆地區，高級衛生技術人員平均占比15.92%，而鄉鎮衛生院僅占9.24%，技術力量分布不均衡嚴重制約技術的發揮）；醫療技術設備（本次研究樣本中，每床固定資產從0.5萬元/床到44.6萬元/床不等，發展極不均衡）。

2.效率組合分析

利用DEA方法對鄉鎮衛生院效率的評價判斷各鄉鎮衛生院是否處于生產前沿面上，也就是研究鄉鎮衛生院在運行管理中是否能達到“技術有效”和“規模有效”。可不同的效率組合對鄉鎮衛生院運行規劃有不同的主導方面，有效無效的排列組合可有以下六種方式（見表3）。

鄉鎮衛生院醫院效率集中反映在技術無效、規模無效且遞增和技術無效、規模無效且遞減占比達79.04%。說明財政對鄉鎮衛生院的投入不均衡，53.61%表現為投入過剩，25.43%表現為投入不足。但資源配置水平、醫療服務項目完善程度和醫療技術水平明顯不足。

（二）適宜規模相關性實證研究

無論是投入過剩還是投入不足，均存在需要量如何確定的問題。本文將投入產出模型中的規模效率指標作為因變量，分別將投入和產出指標作為自變量，利用Tobit回歸模型，擬從中找到可擬合的線性關系，分別得到投入指標和產出指標間的系數比例關系，以試得出鄉鎮衛生院適宜規模定量測定，為財政投入水平測定提供依據，即得出2次回歸結果。結果僅有規模效率與產出指標的Tobit回歸通過了5%水平顯著的驗證。

即，當ln醫療收入：ln診療人次：ln出院人數=1.06：2.01：1時，可達適宜規模。可得在衡量需財政投入水平時可將收入、診療人次和出院人數的取對數的比值作為加大補償依據。

（三）財政補助收入補償實證研究

在研究了鄉鎮衛生院適宜規模的基礎上，進一步將投入指標加入財政補助投入指標。在既定產出指標不變的情況下，即醫療收入實現13.90億元，診療人次達1413萬人次，出院人數達87萬人次的水平下，通過DEA分析法BCC模型結果測算投入冗余松弛變量詳見表4。

平均開放床位數指標水平可由原有22，554張，減少22張；平均在職職工人數指標水平由原有21，734人，減少349人；年末固定資產總值投入指標水平由原有13.90億元，減少0.59億元；財政及上級補助投入指標水平由原有20.87億元，減少0.20億元。投入指標的冗余為財政補助投入總量的平衡測定做出數據支持，也為政策建議在區域間的協調及統籌配置提供理論指導。

四、研究結果分析

（一）本文創新點

首先，以西部地區為例，結合政策關于“加強基層的有效形式和途徑”的提出，并將鄉鎮衛生院也作為研究對象。其次，對公立醫院的分類，不再僅僅限定在醫院等級水平上，而是結合區域特殊性，將醫院按區域劃分進行效率分析的基礎上，按醫院類型選出樣本醫院，使研究結果更加具有現實性。再次，對鄉鎮衛生院的效率組合分析，可以結合到具體單元，給出具體策略，并為財政補償效率考核提供數據支持。最后，對財政補償保障機制的研究，建立在對醫院適宜規模分析的基礎上，使保障機制的實現路徑更加明晰。

（二）建全適應基層衛生服務體系的聯動機制

隨著人們對疾病預防理念的深刻認識，生物心理社會醫學模式的到來促使現代醫療衛生服務從單純治療逐步轉向醫療、預防、保健、康復一體化，且我國城鄉居民疾病模式也已轉變為以慢性非傳染性疾病和多發病為主，本應承擔基層醫療預防任務的社區及鄉鎮衛生院，由于大型醫院的規模擴張，產生擠出效應，對基層醫療機構的財政補助政策效果不明顯，醫療保健資源發揮不了應有的用途，甚至偏離了基本保健政策的實施方向，并最終引起醫療資源的整體配置效率偏低。

政府應加大基層衛生機構建設，著力提供基本醫療衛生服務適應現代醫學目的的要求，采取多種限制措施降低衛生保健系統中住院服務的比例，同時縮短住院時間。引導更多的患者獲得基本保健服務并適當平衡兩級保健間的衛生資源分配，將充足的財力、人力資源優先投向基本保健領域，使基礎設施投入、適宜技術推廣、基層衛生人才培育、遠程醫療體系建立、農村社區服務中心的理念推廣以及相應的體制機制改革同步聯動。

（三）推行鄉鎮衛生院的統一核算體系

完善鄉鎮衛生院的財務管控模式，推進醫院財務管理創新，增強以技術效率動因的內部運行機制。新醫改各項政策的實施要逐步落實到鄉鎮衛生院，并能有效構建和完善的衛生財政補償，政府并須建立對鄉鎮衛生院的經營情況和運行效率進行監控的信息通道，關鍵著力點在于鄉鎮衛生院自身財務管理水平的提檔升級。

首當其沖是細化全成本核算，使“管得住、理得順、橫向到邊、縱向到底”，實行精細化管理，將成本與績效考核聯動設置，激發科室內部管理，校準定額管理數據真實性。突破解決預算管理的沒有定額依據的瓶頸問題，強化預算管理的全員參與性。在有效的績效激勵和嚴格的預算管控下，醫療服務項目成本數據和臨床規范路徑將逐步建立，為醫療服務價格建立健全提供依據，并最終為醫保補償爭奪更充分的話語權，進而減少重復投資，提高資源利用率，有效地控制和降低醫療成本，形成醫療資源的良性循環運轉。

固定資產效能管理和內控規范體系建設并駕齊驅，并最終滲透到預算管理的定額、標準和依據范疇中。預算遵循統籌兼顧、積極穩妥地原則，是發展戰略的起點也是精細化管理的終點。有計劃的實施預算目標，就是落實部門的層級管理。

強化鄉鎮衛生院內部運行機制，離不開醫療服務信息化平臺的整合。醫療服務的信息化平臺的整合對接能夠加大資金使用效率，有效追蹤預算執行程度，精確成本核算，實現固定資產源頭管控和實時監測，幫助醫院提升內部運行管理水平的同時，讓人工管理逐漸向現代化轉變，提升醫護人員的工作效率，達到效益最大化。充分體現了我國“以人為本”的政策方針，是醫院內部管理的錦囊妙策。

（四）強化財政補償效率考核及分配機制

引入新的財政保障創新機制。從政府財政投入方面，可按工作量和服務質量、醫務人員考核指標對醫院現有的人力、物力的資源利用率進行補償；重點補償各類醫院的預防服務、慢性病服務及醫療服務效果較好且成本不大；加大對社區和鄉鎮衛生院外部成本補償；適當考慮醫院科研承擔比例，增加投入傾斜。并按綜合規模效益指標實行季度追蹤考核。

從醫院投入方面：主要體現在醫療服務收費方面，可通過醫院合理提供醫療服務，并測定合理成本消耗，充分體現醫療技術知識的勞動價值和醫療服務技術含量的測定，區分不同級別醫院技術水平的差距，分層提高醫療服務價格，促進醫療質量呈梯度的提高；同時，可采取適當提高非基本醫療服務價格的措施，是其收益可用于彌補醫院提供基本醫療服務導致的政策性虧損。

從醫保支付機制方面，可完善按病種收費，實行按病種分類，定額支付的機制；以技術服務為主的治療項目，應充分考慮技術難度，對醫療服務收費的保障性支付應高于其實際成本（含物資及人力消耗成本）；為滿足不同層次患者的醫療服務耍求，不同級別區院和醫生，醫療機制服務項目收費價格應差別定價，確定價格浮動的范圍，幅度適當不應過小。

（五）數據包絡分析的不足

數據包絡投影值只能給出通過改革達到DEA有效后可能達到的投入、產出的目標值，不能解釋 DEA 無效的具體原因。技術效率主要反映了鄉鎮衛生院管理的水平，規模效率反映了社會需求和鄉鎮衛生院供給之間的供求關系。非DEA鄉鎮衛生院必須根據鄉鎮衛生院自身的情況，具體問題具體分析，實事求是地發現問題、分析問題和解決問題。任何事情都有規律可循，要依照事物的發展規律解決問題，實證研究的也只是利用樣本數據尋找事物發展的規律及后續發展方向的指導。

參考文獻：

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（作者單位：新疆醫科大學附屬腫瘤醫院財務部）