醫保支付制度改革對醫院管理的影響與對策研究

王學義

摘 要：伴隨著國內科學技術的進步，與社會經濟的發展，醫療事業也得到了顯著的提升，而社會經濟形式的不斷轉變，也促使了醫療事業的改革浪潮。醫療事業改革中重要的一項是醫療保險，而改革中所涉及到的關鍵點是支付方式的改革，現階段的支付方式需要應對醫療事業發展需求，做出改革與優化。其目的是規劃醫院的財務管理，同時也在一定程度上保護患者的利益。文中主要講述的是醫保支付制度進行改革的必要性、醫保制度改革對醫院管理造成的影響，以及院方該如何進行醫保支付制度的有效改革，通過對醫保支付制度改革整體的分析，總結理論經驗，為醫療事業的改革舉措提供理論參考意見。

關鍵詞：醫保支付制度；改革；醫院管理

醫保支付制度是一個完整的系統，其中涵蓋了詳細的支付標準與范圍、多種支付方式的選擇、科學的結算方式、監管財務風險等。支付制度的改革不僅是醫療機構的改革，更重要的是延伸醫療保障制度的改革。醫療保險支付能夠有效的控制醫院的服務行為，引導醫療事業從新回歸公益方向，同時也能夠有效的控制醫保基金的運行過程。所以開展醫療保險支付的改革，對整個醫療體系以及醫療保障體系都有著深遠的意義。

一、醫保支付制度改革的必要性

（一）醫療費用增長趨勢。十二五計劃內有提到要深化醫藥衛生體制的改革，其主要指向是醫療費用增長的問題，推動支付制度的改革[1]。國內部分地區所采用的是按服務項目付費的支付方式，形成的局勢是醫療機構的收入與服務項目的種類與服務數量是呈正比的，這一現象極易形成過度醫療與醫療費用的不合理增加。據統計結果顯示，2011年，國內綜合門診患者與住院患者平均醫藥費用為186.1元與7027元，按照價格比與上一年相比上漲了7%與7.6%左右，而隨著幾次的調查顯示，醫療費用的增長并沒有緩解的趨勢。

（二）醫保基金運行受到威脅。近些年來，國內的醫療保險基金在逐漸擴展規模，但是在大范圍下仍存在結余運用不充分的現象，甚至出現入不敷出的情況。十六次年會上有地區代表表示，截止2012年底，國內城鎮基本醫療保險累積結余7644億元，其主要原因是現階段醫保制度一繳費型為主，導致個人賬戶的資金沉淀過多。結余過高的現象說明參保者沒有享受到應該享受的醫療保障。所以為保證醫療保障基金的正常運行，支付制度的改革是有其必要性的。

二、醫保支付制度改革對醫院管理的影響

（一）回歸醫療機構的公益性。通過對國外與國內已經成功進行支付改革的經驗上看，有效的進行支付方式的改革，可以控制醫療費用的持續增長，同時也可以約束醫療機構的不合理醫療行為，使其能夠回歸公益性質。例如，廣東地區采取的總額預付支付制度，實施月度支付、年終考核。有效控制醫療費用，保障患者利益，使其醫療保障基金結余回歸社區機構，自實施此政策起，轉年市民在醫院就醫的平均比例就下降了10%，從實踐經驗看，按病種付費實施以后，醫保費用的支出與患者的負擔都有所下降[2]。

（二）推動醫院實施成本控制。醫保支付制度改革的主要目的是利用支付方式的雙向經濟作用，充分調動醫療人員的積極性，將醫療機構的中心轉向至醫療質量、醫療安全、醫療內部成本控制等方面。在醫療保險支付的方式上，總額預付是進行控制的最有效途徑。總額預付制度是醫療保險管理方對供應方提前支付階段性的費用，提供服務一方在成本額度內提供相應的服務，總額預付支付方式的優勢是能夠是院方主動控制成本。

三、優化支付的有效途徑

（一）切實的實行成本核算。實行成本核算需要醫療機構通過成本定價法的使用，明確服務價格與價值的統一，在實際行使按病種進行醫保支付時，需要相關部門共同協商制定相關制度標準，保證醫生在開展實際診斷等醫療行為時進行規劃檢查，降低醫療成本與患者的醫療費用支出[3]。規范化的臨床措施制定，能夠針對相應的病種實現有效同時符合標準的成本核算，這種成本核算方式的運營，可以補充現代醫療機構成本管理上所存在的不足。在一些大型的醫療機構中，需要基于成本標準，按照病理進行規范化醫療方案的制定，在此過程中要沖分明確實際病種成本與醫保付費之間的差額。

（二）對財務風險進行控制。醫院與醫療保險機構結算方式的依據不同，所以所核算出的差額也會存在差距，而針對醫院資深財務管理的不善或是過度服務等問題所出現的費用，醫療保險機構不予以報銷，所以這一部分的費用將列為壞賬損失。而醫療保障機構實施支付保障的過程，也在一定程度上反映了醫院過度收費的行為，醫院現有的財務風險也會隨之增加。如此環境下，醫院如果進行財務風險的躲避，以及實現醫院價值的最大化，則需要進行成本控制，建立科學的財務管理系統，實現醫院資源的科學配置。

四、結論

結合上文所述，現代經濟快節奏的發展下，醫療結構與醫療保障機構都在進行支付制度的整改，而就實踐結果觀察也可以得知，支付方式的改革確有其價值。通過醫保支付制度的改革，醫療結構的過度醫療現象會受到限制，而醫保進行核算的過程中，也能夠及時的反應出醫院內部的過度醫療行為，保障了患者的利益，同時也能夠推動醫院成本控制的實施。

參考文獻：

[1]張梅.醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響研究[J].行政事業資產與財務，2016，02（03）：50-51.

[2]曹軼萍.醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響研究[J].中外企業家，2016，01（08）：102.

[3]王輝，湯鴻.地區醫保支付方式改革的制度設計及公立醫院運營管理的對策建議[J].江蘇衛生事業管理，2015，07（04）：9-11.