ICP臍血不同膽汁酸水平對胎兒心肌損害影響研究

西北婦女兒童醫院(西安 710061)

邱洪濤　 曹引麗　董莉潔

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ICP臍血不同膽汁酸水平對胎兒心肌損害影響研究

西北婦女兒童醫院(西安 710061)

邱洪濤 曹引麗董莉潔

摘要目的：測定ICP新生兒臍血不同TBA水平與心肌酶表達及心電圖改變的相關性，探討ICP新生兒臍血TBA對胎兒心肌造成損傷的閾值。方法： 選擇剖宮分娩的ICP孕婦84例，根據臍血TBA濃度分為3組，19例TBA>10μmol /L為高TBA水平組、40例TBA6～8μmol /L為TBA水平組、25例TBA 4～6μmol /L為低TBA水平組。測定新生兒臍血中肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌鈣蛋白(cTnI)、心電圖檢查。結果：ICP新生兒臍血不同TBA濃度與CK，cTnI、心電圖的變化有相關性，膽汁酸值越高，血清心肌酶活性也越高，心電圖異常增多。結論：臍血膽汁酸隨著母血膽汁酸升高而升高，臍血心肌酶也隨之升高，心電圖異常增多，臍血TBA6～8μmol /L時對胎兒的心肌細胞已經有毒性作用，可造成不同程度的心肌損傷，提示在臨床工作中需要注意ICP血TBA濃度為25～40μmol/L孕婦，應根據孕周及實驗室檢驗結果來決定分娩時間和方式，以避免胎兒進行性心肌損害和胎死宮內的可能。

主題詞臍膽汁淤積,肝內/并發癥心肌疾病/病因學膽汁酸類和鹽類胎兒監測妊娠

妊娠期肝內膽汁淤積癥(Intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP) 是妊娠中晚期以黃疸及皮膚瘙癢為臨床癥狀，伴有膽汁酸升高、肝酶水平異常等生化指標改變的妊娠期的特有疾病。ICP胎兒不良結局的發生與孕婦總膽汁酸(TBA)含量密切相關[1]。高濃度膽汁酸能影響心臟收縮功能、導致心律失常，提示膽汁酸可能是ICP時胎兒心肌損傷的重要原因。本研究擬通過測定ICP新生兒臍血不同TBA水平，心肌酶表達水平及與心電圖改變的相關性的分析比較，探討ICP新生兒臍血TBA對胎兒心肌造成損傷的閾值。

資料和方法

1一般資料

選擇2009年1月至2014年12月在我院剖宮分娩的孕周35～38周ICP孕婦所產新生兒84例，孕婦符合《婦產科學》中的ICP入選標準：①妊娠中晚期上、下肢出現皮膚瘙癢；②血清TBA升高；③血清丙氨基轉移酶(ALT)正常或升高(2～5倍正常上限)；④分娩后1周內瘙癢癥狀消失，肝功能恢復正常。排除標準：合并病毒性肝炎、脂肪肝患者、妊娠高血壓疾病患者、藥物引起的黃疸者、因各種原因導致肝損傷者。根據臍血TBA水平分為3組：19例TBA>10 μmol/L為高TBA水平組，40例TBA>6～8μmol /L為TBA水平組，25例TBA >4～6μmol /L為低TBA水平組。測定新生兒臍血中肌酸激酶(CK)乳酸脫氫酶(LDH)、肌鈣蛋白(cTnI)的水平和心電圖的變化。孕婦平均年齡27.8歲，各組胎齡、出生體重、性別經統計學分析，無統計學意義(P>0．05)，具有可比性。

2研究方法

ICP孕婦剖宮產術中抽取羊水6 ml。新生兒出生后立即夾閉近端臍帶約20～40cm，抽取臍動脈血2 ml，待血液標本在室溫下自然凝固，3000 r/min，離心10 min，分離出血清，置-20℃冰箱冷凍保存，集中測定。檢測臍血血清TBA、CK、LDH及cTnI的水平，并于24h內常規做心電圖。TBA 測定選用第五代循環酶法，CK、CK-MB測定選用DGKC法，cTnI采用點發光免疫分析法測定。

3統計學方法

結果

1新生兒臍血總膽汁酸水平與心肌酶LDH、CK及cTnI水平比較

臍血TBA 6～8μmol /L組與 TBA<10μmol /L組臍血中CK、LDH、cTnI水平明顯高于TBA4～6μmol /L組，有統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1　 新生兒臍血總膽汁酸水平與心肌酶LDH、CK及cTnI水平比較±s)

注：與TBA4～6μmol /L組比較，﹡P<0.05;電圖異常改變：多導聯T波低平、平坦或倒置，頻發期前收縮或QT間期延長。

23組新生兒羊水情況及相對應臍血、母血TBA比較

母血25～40μmol/L，臍血TBA 6～8μmol /L組、母血<40μmol/L，臍血TBA<10μmol /L組羊水污染的病例明顯高于母血15～25μmol/L，臍血TBA4～6μmol /L組，有統計學差異(P<0.05)，見表2。

表2　各組新生兒結局

注：與組與臍血TBA4～6μmol /L組比較，﹡P<0.05

討論

ICP顯著的生化改變是母體循環、胎兒循環及羊水高膽汁酸水平，高膽汁酸可引起早產、胎兒窘迫、新生兒窒息等不良妊娠結局[2]。有研究顯示膽汁酸對心臟有直接毒性作用，母親的高膽汁酸血癥與胎兒和新生兒的心肌損傷有關。肌鈣蛋白I(cTnI)為心肌所特有，僅存在于心房肌和心室肌中。正常情況下cTnI不能透過胞膜進入血液中，只有當心肌細胞發生變性、壞死時cTnI才能被釋放入血，它是反映心肌損傷的高度敏感、特異性指標，是檢測心肌損害的“金標準”[3]。cTnI不僅能反映新生兒心肌損害，還能區分新生兒心肌損害的輕重差異，臍血cTnI水平越高，心肌損傷越重[4]。本研究結果顯示隨著新生兒臍血中TBA水平的升高，心肌酶也發生變化，臍血TBA值為6～8μmol /L時，LDH、CK及cTnI開始升高，TBA<10μmol /L組血清心肌酶活性更高，即隨著臍血膽汁酸值的升高，血清心肌酶活性也隨之升高。有報道[5]認為胎兒心肌在未發育成熟時代償功能低下，收縮能力及灌注生命器官不足，加之外環境的變化以及持續存在的缺氧、酸中毒，都會進一步減弱心肌收縮力，加重心肌損傷。胎兒心肌為未成熟心肌細胞，較成人心肌細胞對膽酸的毒性作用更為敏感，嚴重的心肌損傷往往發展為心肌壞死、心力衰竭、心源性休克，直至死亡。本研究選擇剖宮分娩的ICP病例，避免ICP患者臨產子宮收縮，胎盤血管收縮痙攣，影響胎盤的正常循環而造成產時缺氧對新生兒心肌酶譜的影響。結果顯示臍血TBA 6～8μmol /L組，血清cTnl值較TBA 4～6μmol /L組顯著升高，臍血TBA<10μmol /L時組血清cTnl值高于臍血TBA6～8μmol /L組，臍TBA6～8μmol /L組患兒5例，臍血TBA<10μmol /L組9例，出現心電圖異常，以T波低平、倒置、Q-T延長及竇性心動過緩等多見，提示TBA濃度與CK，cTnI及心電圖改變的關系呈正關性，cTnI能區分不同程度臍血TBA新生兒心肌損害的輕重差異，表明臍血TBA水平越高，血cTnI水平越高，心肌損傷越重。

高水平的TBA對免疫功能、血壓、心臟功能均會形成影響[6]。孕婦血清 TBA 在 40μmol /L 以上，每增加 1μmol /L 胎兒的并發癥發生率就可增加 1% ～ 2%[7], 尤以胎兒宮內窘迫、胎兒宮內發育遲緩等, 甚至宮內猝死。本研究結果顯示當母血TBA濃度為15～40μmol/L，新生兒臍血TBA值為6～8μmol /L時，心肌酶譜開始升高，且出現羊水Ⅰ°污染的病例，此時孕婦的ICP分度還沒達到重度,隨著臍血TBA升高，心肌酶異常及羊水污染的例數也是升高的，這可能是TBA引起胎盤血管收縮痙攣，影響胎盤的正常循環，帶來持續的代謝損傷，同時胎盤上相關因子的異常表達也會引起母體免疫系統紊亂及胎兒高血TBA會造成肺損傷，影響胎兒對氧的利用，使胎兒處于慢性缺氧狀態，若缺氧持續性加重則會使肛門括約肌松弛，胎糞排出造成羊水污染，進而導致新生兒窒息、呼吸窘迫[8，9]。本研究結果顯示臍血TBA濃度與LDH 、CK、cTnI及心電圖改變及羊水污染呈正相關性；膽汁酸值越高，血清心肌酶活性愈高，心電圖異常率愈高，羊水污染也越厲害，表明ICP患兒的臍血TBA達到6-8μmol /L時就開始出現心肌受損的情況，此時孕母血TBA濃度為25～40μmol/L，沒有達到臨床診斷重度ICP的標準。提示我們在臨床工作中注意，一些血TBA濃度為25～40μmol/L的孕婦，應根據孕周及實驗室檢驗結果來決定分娩時間和分娩方式，以避免胎兒進行性加重的心律失常和突發胎死宮內。

參考文獻

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[9] 曹亞敏.新生兒缺氧缺血性腦病合異心肌損害40例臨床診治[J]．陜西醫學雜志，2009，38(11)：1535-1536

(收稿：2015-06-30)

【中圖分類號】R714.2

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.049