D-二聚體檢測在下肢骨折診斷和治療中的應用價值

陜西省渭南市中心醫院骨1科(渭南714000)

郭張宏　雷廣宇　胡景陽

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D-二聚體檢測在下肢骨折診斷和治療中的應用價值

陜西省渭南市中心醫院骨1科(渭南714000)

郭張宏雷廣宇胡景陽

摘要目的:探討對于下肢骨折患者，在骨折的術前、術中、術后檢查D-二聚體的必要性以及其對于預防深靜脈血栓的意義。方法: 對四肢骨折病例512例進行隨機分組，分為觀察組和對照組各256例。對于觀察組，應用免疫比濁法檢測患者術前、術后3d、術后7d時血漿D-二聚體濃度;并于術前1d、術后3d及術后7d加查雙下肢血管彩色超聲檢查。觀察組術前、術中、術后均檢查D-二聚體，術前查雙下肢血管超聲。設定D-二聚體血漿濃度 >2000ng/ml為深靜脈血栓高危人群，將血管彩色超聲檢查的陽性結果作為下肢深靜脈血栓的診斷標準;采用診斷試驗的方法檢驗2 種方法在診斷方面的一致性。結果: 檢查組術前患者D-二聚體血液濃度有256例均增高，將持續升高患者列為血栓高危人群，術前常規檢查雙下肢血管超聲發現血栓18例，術前發現下肢靜脈血栓后均行下腔靜脈濾器置入，術后活血化瘀治療、2周后抗凝治療，檢查組未出現肺栓塞等致命性疾病；手術后D-二聚體持高不下，警惕深靜脈血栓，行雙下肢血管超聲檢查發現血栓10例，隨后給予下腔靜脈濾器置入，均未出現肺栓塞等致病性疾病。對照組：術前術后均未檢查D-二聚體，術前術后未行雙下肢血管超檢查，術前術后患者共發生肺栓塞10例，搶救并治愈8例，1例麻醉后翻身過程中死亡，1例手術后死亡。結論:下肢骨折患者術前、術中、術后及早的進行血漿D-二聚體水平的動態測定對于術后深靜脈血栓的預防與早期診斷具有重要價值。

主題詞骨折/并發癥靜脈血栓形成@ D-二聚體

下肢深靜脈血栓( Deep venous thrombosis，DVT )是創傷性骨折術后常見的并發癥，下肢骨折術后尤其多見。D-二聚體作為體現纖維蛋白溶解功能一項重要指標，在臨床中經常被用到。在對患者進行DVT的診斷和篩查時常需測定D-二聚體的血漿濃度[1]。而免疫比濁法就是現行定量測定血漿D -二聚體濃度的一項常用方法，本文就應用此方法對下肢骨骨折患者的血漿D -二聚體濃度進行測定,報道如下。

資料與方法

1一般資料

以2013 年 1～ 12月接受手術治療的512例下肢創傷性骨折患者為研究對象，按照隨機原則，將患者分為觀察組和對照組各256例。觀察組中男性165例，女性91 例; 年齡16 ～83 歲，中位數56 歲。對照組男性169例，女性87例；年齡18～79歲，中位數53歲。兩組一般情況無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

2方法對于觀察組，應用免疫比濁法檢測患者術前、術后3d、術后7d時血漿D-二聚體濃度;并于術前1d、術后3d及7d加查雙下肢血管彩色超聲檢查。觀察組術前、術中、術后均檢查D-二聚體，術前查雙下肢血管超聲。檢測患者D-二聚體濃度時，對每一位患者進行清晨空腹靜脈血的抽取，抽取量為1.8ml并用3．8%的枸櫞酸鉀0．2 ml進行抗凝，使用免疫比濁法并用全自動血凝分析儀對血漿 D -二聚體濃度進行測定;將血管彩色超聲檢查檢查的陽性結果作為DVT的診斷標準，設定血漿D-二聚體水平 >500ng/ml為DVT可疑人群，>2000ng/ml高危人群[2]。

3 統計學方法采用 SPSS12．0統計軟件處理數據，采用一致性檢驗的方法對血漿D-二聚體檢測結果和血管彩色超聲檢查結果進行檢驗;應用方差分析的方法對手術前后血漿中D-二聚體水平進行對比分析; 檢驗水準 α =0．05。

結果

觀察組患者多發性下肢骨折63 例，股骨骨折61 例，脛腓骨骨折82 例，踝部及足部骨折50 例。術前查雙下肢血管超聲發現血栓 28例，發生深靜脈血栓后均術前采取下腔靜脈濾器置入，治療過程未發生肺栓塞，患者順利出院。

對照組患者下肢多發骨折62例，股骨骨折59例，脛腓骨骨折83例，足踝部骨折52例。術前、術中、術后均未檢查D-二聚體，術前未查雙下肢血管超聲，手術后發生肺栓塞10例，其中8例經搶救脫離生命危險，1例患者麻醉翻身過程中出現胸痛、胸悶、氣短后搶救無效死亡，1例術后第2天出現相應癥狀后，搶救無效死亡。尸檢及胸片檢查確診為肺栓塞。

1兩組患者在肺栓塞發生率方面的差異觀察組患者的肺栓塞發生率為0.00%，而對照組患者的的肺栓塞發生率為3.91%，兩者具有顯著統計學意義(P<0.01)

2兩組患者D-二聚體峰值的結果顯示兩組間D-二聚體峰值具有顯著的統計學差異(P<0.01)，對觀察組患者的Logistic回歸分析顯示在研究變量中D-二聚體是下肢靜脈血栓的獨立危險因素(OR=2.071,P<0.01)，見表1。

表1　Logistic回歸分析結果

3觀察組DVT患者與非DVT患者D-二聚體達到峰值的時間

按照觀察組內患者是否發生下肢靜脈血栓分為DVT組和非DVT組，對不同時間兩組D-二聚體達峰的患者的比例進行統計發現：入院后1～3d發生下肢靜脈血栓的患者D-二聚體達峰的比例明顯高于非血栓組患者(P<0.05);入院后1～7d，兩組間D-二聚體的達峰比例也具有統計學差異(P<0.05)。這表明發生下肢靜脈血栓的患者D-二聚體達峰時間較晚,見表2。

表2　 觀察組DVT患者與非DVT患者

注:與同列的非DVT組相比*P< 2.25

由表3可見，將D-二聚體的濃度大于1.5mg/L作為界限時，D-二聚體檢測具有最高的符合率，達77.77%。

表3　不同的D-二聚體峰值截斷值對DVT的診斷價值

討論

Babak[3]對137例懷疑是DVT的患者(非創傷骨折)進行研究,發現若將D-二聚體血漿濃度大于2.3 mg/ L作為界限,做出DVT診斷的靈敏度是67.7%,特異度是47.6%,陽性預測值是47.7%,陰性預測值是67%。現存可以查詢到的骨科方面對于D-二聚體與DVT關系的研究報道多見于髖關節與膝關節成形術后的患者,而對下肢創傷性損傷后急性期患者的研究相對較少。

DVT是創傷骨科最常見的術后并發癥之一。創傷發生后常會造成肢體的水腫，引起血液回流不暢，靜脈血淤滯。此外創傷還可導致血管內皮細胞的廣泛性損傷，造成血小板的活化，以及凝血系統的激活，并且此時機體發生炎癥反應可導致血液處于高凝狀態，進一步誘發血栓的形成[4]。此時進行手術處理會使DVT發生的可能性驟增，而且下肢骨折的患者需要長時間臥床以及制動，這都會增加術后發生DVT 的可能性。

本次研究中，我們發現患者術前查D-二聚體血液濃度與術前進行的雙下肢血管超聲檢查對于DVT預防均具有有效的提示作用，術后持續增高的D -二聚體檢測結果與血管彩色超聲檢查結果具有一致性 ( Kappa =0．705，P<0．001) ，說明血液D-二聚體檢查具有高靈敏度，高特異度，高準確度的特點。術后發生深靜脈血栓的患者血漿中D -二聚體水平持高不下，術后第7天測得的血漿D -二聚體濃度與術后第3天測得的結果存在統計學差異。這提示臨床從業者可以注意將D-二聚體檢測用于術后DVT的預防監控。血漿D-二聚體水平的檢測具有安全、高效的特點，是早期篩查DVT的一種有效手段。動態監測血漿 D -二聚體水平對下肢骨折患者術后并發 DVT 的早期診斷具有重要意義，術后多次復查血漿 D-二聚體持高不下，應高度懷疑 DVT 的發生，可進行血管彩色超聲檢查或血管彩色超聲檢測以明確診斷，以免延誤治療。

對于四肢骨骨折患者，在骨折的術前、術中、術后檢查D-二聚體均有必要，此外D-二聚體血漿濃度檢測對于預防深靜脈血栓的發生也具有統計學意義。

參考文獻

[1]李紹榮. D-二聚體檢測在下肢靜脈血栓診斷中的意義[J]. 現代預防醫學,2014,22:4211-4213.

[2]Hiroyu H, Matthew C. Strain，etal. Increase in 2-Long Terminal Repeat Circles and Decrease in D-dimer After Raltegravir Intensification in Patients With Treated HIV Infection: A Randomized, Placebo-Controlled Trial [J].Infect Dis. 2013,1; 208(9): 1436-1442.

[3] Babak Tamizifar. The prediction role of D-dimer in recurrence of venous thromboembolism 1-year after anticoagulation discontinuing following idiopathic deep vein thrombosis [J] Res Med Sci,2014, 19(7): 586-591.

[4]閆吉,王雅姝. 抗凝血酶、D二聚體檢測在髖部骨折術后血栓中的應用價值[J]. 血栓與止血學,2014,6:308-310.

(收稿：2015-10-23)

【中圖分類號】R683

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.04.043